各镇（区、街道）人民政府（管委会、办事处），市各委、办、局、行、社、公司，市各直属单位：

《如皋市职工医疗保险实施办法》已经十七届市政府第十次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真执行。

如皋市人民政府

2017年11月8日

如皋市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总  则

第一条  为建立城乡一体的社会医疗保障制度，健全全民医保体系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）和《如皋市城乡居民基本医疗保险制度整合并轨实施方案》（皋政办发〔2017〕70号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内城乡居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。

第三条 城乡居民基本医疗保险，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；实行个人缴费与财政补助相结合的统筹办法，建立以保障住院和门诊特殊病医疗为主的基本医疗保险制度。

第四条  城乡居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算、专款专用。

第五条  市人力资源和社会保障局是全市城乡居民基本医疗保险行政主管部门，负责编制规划、拟定政策、组织实施管理和监督检查工作。

各镇（区、街道）人民政府（管委会、办事处）负责本辖区城乡居民基本医疗保险的组织推动。各村（居）民委员会负责本辖区的成年居及非在校未成年人的城乡居民基本医疗保险个人缴费的代征工作。

教育主管部门负责中小学（含幼儿园）和大专院校等全日制学校（以下简称各类学校）城乡居民基本医疗保险组织推动。各类学校负责在校学生城乡居民基本医疗保险费的代征工作。

市社会保险基金管理中心负责城乡居民基本医疗保险登记、建档以及保费征缴工作。

市社会医疗保险管理处负责城乡居民基本医疗保险费用的审核、待遇享受、结算等业务工作。

卫生计生、财政、市场监管、物价、民政、审计、监察等部门按照各自职责做好相关工作，共同推进城乡居民基本医疗保险事业健康发展。

第二章  实施范围和保障对象

第六条  符合下列条件之一的人员，均为本市城乡居民基本医疗保险的实施范围和保障对象：

（一）具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民；

（二）非本市户籍且未在户籍地参加居民基本医疗保险的本市各类学校（含幼儿园）在校学生；

（三）在本市居住6个月以上未在户籍地参保的非本市户籍的城乡居民。

以上统称为参保居民。

职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险不得重复参加。

第三章  基金筹集

第七条　城乡居民基本医疗保险基金、大病保险基金筹集实行个人缴费与财政补助相结合；建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的筹资机制。根据经济社会发展和居民收入水平，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。

第八条 一个统筹年度内，城乡居民基本医疗保险基金统筹标准不低于上级规定的最低筹资标准，其中财政补助不低于省定标准。

建档立卡低收入家庭人员、孤儿、城乡低保对象、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、残疾等级为1级和2级的重残人员个人缴费部分由所在地镇（区、街道）财政全额补助；1954年10月31日前入党的农村老党员及1954年10月31日前入党未参加职工医疗保险的非农业人口（不包括新中国成立前入党的离、退休老党员及享受民政定补的老党员），个人缴费部分由各镇代垫，定期与市委组织部结算。重点优抚对象个人缴费由各镇代垫，定期与市民政部门结算。

城乡居民住院自费补充商业医疗保险是城乡居民基本医疗保险的延续和补充，城乡居民住院自费补充商业医疗保险政策另行制定。

第九条　城乡居民基本医疗保险财政补助资金按照核定的参保人数、筹资标准和分担比例，列入财政年度预算安排，并于每个结算年度的9月底前直接划入城乡居民基本医疗保险基金专户。

第十条 每年1月1日至12月31日为一个结算年度。每年9月1日至12月20日为下一结算年度城乡居民基本医疗保险参保登记、缴费期。参保居民应当按规定的缴费期，一性次缴纳由个人负担的医疗保险费。

新出生的婴儿参加城乡居民基本医疗保险，应在出生后6个月内办理参保手续。从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。其中跨年度的，应补缴上年度城乡居民基本医疗保险费。

户籍迁入、部队退伍（转业）、与用人单位终止或解除劳动关系、户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生、归国人员、刑满释放人员等新参加城乡居民基本医疗保险，应在3个月内凭相关资料办理参保（续保）缴费手续。从参保（续保）缴费次日起正常享受城乡居民基本医疗保险待遇。未在规定时间内办理参保（续保）缴费手续的，过渡期（6个月）满方可享受待遇。

第十一条  属于参保范围的居民应当在规定的期限内，办理参保登记、缴费手续。本市户籍的成年居民和不在校的未成年人，以家庭为单位，到户籍所在地村（居）民委员会统一办理；各类学校的在校学生以学校为单位参保，在学校驻所地所在的镇（区、街道）统一办理。在本市居住6个月以上非本市户籍的居民到居住地所在的镇（区、街道）社会保障服务机构办理。办理登记、缴费手续时，应当提供居民身份证或社会保障卡等资料。

建档立卡低收入户由市农工办确认；孤儿、城乡低保对象、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、重点优抚对象、残疾等级为1级和2级的重残人员由市民政部门确认；1954年10月31日前入党的农村老党员及1954年10月31日前入党未参加职工医疗保险的非农业人口（不包括新中国成立前入党的离、退休老党员及享受民政定补的老党员），由组织部门确认。

第十二条　村（居）民委员会、各类学校、社会保障服务机构代收医疗保险费，应当向参保居民出具由财政部门监制的专用票据。各镇（区、街道）财政部门负责城乡居民基本医疗保险费的结算及票据的领销工作，并在规定时间内全额解缴城乡居民基本医疗保险基金财政专户。

村（居）民委员会、各类学校应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送所在镇（区、街道）社会保障服务机构录入社保信息系统。

第十三条  具有本市户籍但在非本市辖区范围学校就读的学生，应参加学校所在地的城乡居民基本医疗保险。因故无法参加学校所在地城乡居民基本医疗保险的，可至户籍所在地社会保障服务机构办理本市城乡居民基本医疗保险参保缴费手续。

第十四条  参加职工医疗保险的职工，失业后当年选择参加城乡居民基本医疗保险，办理城乡居民基本医保参保缴费手续时，应缴纳从职工医保中止缴费的次月至年底的城乡居民基本医疗保险费。

户籍新迁入本市居民、退役军人、归国人员、户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生、刑满释放人员参保的，其个人缴费按本市规定的当年年度标准执行。

第十五条　参保居民应及时向市人力资源和社会保障部门申领社会保障卡。

第十六条  居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退费。

第四章  待遇及享受条件

第十七条　属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。参保居民在规定的缴费期内参保或续保缴费的，从统筹年度1月1日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受正常待遇，未缴费期间及过渡期内发生的医疗费用，基本医疗保险基金、大病保险基金、城乡医疗救助基金等各类社会医疗保障基金均不予支付。

第十八条  参保居民实现就业的，应当按照规定参加职工医疗保险。在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受医疗保险待遇。

参加职工医疗保险职工失业的，在同一结算年度内，可选择续缴职工医疗保险费（含单位缴费部分），按规定享受职工医疗保险待遇；也可选择参加城乡居民基本医疗保险，职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限。

第十九条  参保居民在定点医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用，城乡居民基本医疗保险、大病保险基金按本办法支付。

第二十条  实行城乡居民基本医疗保险基金分级支付机制，促进分级诊疗制度的建立，对参保人员在不同等级定点医疗机构就医实行差别化的基金支付比例，引导合理就医。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照本市职工医疗保险的有关规定执行。

第二十二条  城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇（普通门诊、特殊病门诊）、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育待遇等组成。

第二十三条  参保人员在签约的定点服务机构门诊刷卡就医时，其发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门（急）诊费每天在限额40元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报支，一个年度累计限额300元。

第二十四条　患有以下规定病种的参保居民由本人申请，凭二级以上（含二级）定点医疗机构就诊的相关资料到医保经办机构办理确认手续，自确认之日起享受相关待遇。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，城乡居民基本医疗保险基金在限额内按60%比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元（诊断为重型血友病且经备案6万元），备案有效期为两年。

3.恶性肿瘤（含白血病、多发性骨髓瘤）患者在规定的定点医疗机构发生的门诊检查治疗专项费用年累计限额4000元，城乡居民基本医疗保险基金在限额内按70%的比例结付。

恶性肿瘤待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

恶性肿瘤（含白血病、多发性骨髓瘤）患者在指定的医疗机构门诊进行的放射治疗、静脉或介入化学治疗（不含目录外抗肿瘤分子靶向药物），其符合规定的费用，一年结算年度内个人自付600元后，城乡居民基本医疗保险基金参照住院费用分段按比例支付。

4.失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额4000元，城乡居民基本医疗保险基金在限额内按70%的比例结付。

5.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，年累计限额6万元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按70%的比例结付。

6.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，年累计限额6万元以内的部分，城乡居民基本医保基金按70%的比例结付。

第二十五条  参保居民在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用（住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用），确定起付标准和最高限额，起付标准以上最高限额以内的费用由社会医疗保险统筹基金和个人按比例支付。

1.起付标准：三级医疗机构1000元，三级专科800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

参保居民因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准。

2.起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，分段按比例支付：

参保居民在一级定点医疗机构住院治疗的：0元至2万元（含）的部分，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为77%；2万元至10万元（含）的部分，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为80%；10万元至20万元（含）的部分，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为85 %。在二级和三级定点医疗机构住院治疗的，城乡居民基本医疗保险基金支付比例在上述基础上分别降低8个和16个百分点。

第二十六条　参保居民在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的，逐步实行日间手术按病种收付费结算。

第二十七条　一个年度内，参保居民在享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准以上的部分，按以下标准享受大病保险待遇。大病保险起付标准为1.5万元。

大病保险分段按比例累加补偿。起付标准以上（不含）、0至5万元（含）以内的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上至10万元（含）的部分，由大病保险基金支付60%，10万元以上至20万元（含）的部分，由大病保险基金支付70%，20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十八条　参保人员符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金给予一次性定额补助，标准为500元。

第二十九条　参保居民同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用，社会医疗保险统筹基金不予支付。

第三十条  参保居民在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十一条  参保居民在联网定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人负担的部分，由个人支付给定点医疗机构。

第三十二条  下列情况的医疗费用，不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）各类鉴定费用；

（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用；

（七）已享受过社会医疗保险待遇的医疗费用；

（八）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

第五章  服务管理

第三十三条  城乡居民基本医疗保险服务与管理参照职工医疗保险相关规定执行。实行统一经办管理，建立统一的信息管理系统，实行参保登记、定点就医、医疗费用结算等统一管理。

第三十四条　城乡居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，参照职工医疗保险管理相关规定确定定点医疗机构，并向社会公布。医保经办机构与定点医疗机构就医疗保险服务和费用结算等签订服务协议，明确权利和义务。

第三十五条　定点医疗机构应当严格执行医疗保险管理的相关规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价，规范医疗行为，提高服务质量。

定点医疗机构要认真核对参保居民的就医凭证；病历书写规范，病历记录应真实、完整、准确；严格掌握住院标准。

定点医疗机构要尊重患者的知情权，使用自费范围和个人负担金额较大的药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者同意（除紧急抢救治疗外）；主动提供每日医疗费用明细清单。

第三十六条　参保人员可选择定点医疗机构就医购药，在定点医疗机构就医购药须凭参保人员本人的社会保障卡，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。

第三十七条　因病情需转南通市区就诊的，可直接刷卡结算门诊费用。住院须经定点医疗机构或市医疗保险经办机构办理备案手续后，可转往南通市区三级综合医院（二级以上专科医院）住院，相关费用直接刷卡结算。危急病人可先转院并办理自费住院，住院后三个工作日内补办手续，再办理自费转医保住院，出院时直接刷卡结算。

参保居民因病情需要转南通市外就诊，应经定点医疗机构提出意见，由市医保经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。备案有效期为12个月。参保居民转南通市外就医期间发生的住院医疗费用可按异地就医联网结算规定直接刷卡结算，也可先由个人自付，然后到市医保经办机构审核结报。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15％，其余部分按规定结报。

第三十八条  长期居住在本市外6个月以上的参保人员，由本人提出申请并填写长住外地申请表，凭有效证件向本市医疗保险经办机构办理长期居住外地备案手续。

参保人员办理长期居住外地备案手续后，医疗费用的结算按照南通市跨省、省内异地就医联网结算的有关规定执行。

第三十九条 参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院医务科或医保办公室盖章，由医疗保险经办机构办理备案登记手续。

第四十条  参保人员可就近选择1家社区卫生服务中心（未设定社区服务中心的可选择一级定点医疗机构）、1家定点社区卫生服务站作为签约定点服务机构，签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。签约时须携社会保障卡到签约服务机构办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。

长期居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点服务机构，在市医保经办机构办理签约认定备案手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续，认定后无特殊情况年度内不可变更。

第四十一条  医疗保险经办机构应对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定、医疗保险服务协议和医疗保险费用结算管理办法与定点医疗机构结算。

第四十二条  医疗保险经办机构和定点医疗机构应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则，完善总额控制下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。

第四十三条  进一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病种收付费和日间手术按病种付费，以病种定价收费、按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医疗保险待遇水平。

第四十四条  城乡居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。

参保人员跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

第四十五条　参保居民应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医保经办机构对就诊情况进行审核调查工作。

第四十六条　人力资源和社会保障部门及财政部门要建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算制度和财务会计制度等；审计、监察部门对城乡居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查，确保基金安全运行。

第四十七条  定点机构违反医疗保险服务协议，造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消定点资格。

第六章  法律责任

第四十八条 经办城乡居民基本医疗保险的相关机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（三）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（四）未认真办理参保居民登记、缴费、报送手续的；

（五）未认真履行票据领、销手续的；

（六）未将代收的社会保险基金存入财政专户的；

（七）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第四十九条  参保人员在就医过程中有下列行为之一的，由医保经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，情节严重的，可采取改变医疗保险费用记账结算方式（指暂停社会保障卡实时划卡结算功能）1至6个月的处理。

（一）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的；

（二）配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医行为，造成医疗保险基金损失的；

（三）采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的；

（四）采用冒名就医等虚假手段，骗取医疗保险基金的；

（五）采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的；

（六）经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的；

（七）其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。

第五十条　任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附  则

第五十一条  精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于本办法第三十二条第五项规定的情形。

第五十二条  市人力资源和社会保障部门及市财政部门可根据本市经济社会发展水平和城乡居民基本医疗保险基金的实际运行情况，适时调整筹资标准、待遇及享受条件，报南通市人力资源和社会保障部门备案，经市政府批准后执行。

第五十三条 市人力资源和社会保障部门年终可根据当年基金结余情况，对个人负担较多的参保人员进行适当补助。

第五十四条  城乡居民大病保险可委托商业保险公司管理经办。

第五十五条  本办法从2018年1月1日起施行。《如皋市城镇居民基本医疗保险实施办法》（皋政规〔2016〕2号）及原新型农村合作医疗的有关政策同时废止。