江苏海通海洋工程装备有限公司“7.1”一般物体打击事故调查报告

2022年7月1日15时30分左右，江苏海通海洋工程装备有限公司发生一起物体打击事故，致一名作业人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市发改委等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市监委、市检察院派员参加，并聘请了严明、陈志祥、余成山三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况及工程合同情况

（一）事故单位情况

江苏海通海洋工程装备有限公司（以下简称：海通公司）；公司法定代表人：金淑英；公司类型：有限责任公司；注册资金：13800万元整；成立日期：2008年11月06日；公司地址：如皋市长江镇内港池路6号；经营范围：海洋工程模块、海洋工程装备配套及大型钢结构构件研发、制造、加工、销售；海洋工程船舶制造；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。船舶修理（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过及救援情况

7月1日15时20分左右，海通公司制造部一车间班组长李锋钢和装配工朱进兵在一车间32轴H2734—667分段安装编号为FR190肋板（重262KG，长约1.88米、宽约0.8米、厚约15毫米）。肋板定位后，在未打斜撑和靠山的情况下，李锋钢离开作业现场去吊搁凳，现场只留有朱进兵一人。15时25分左右，朱进兵对肋板点焊处进行气割作业，在没有采取防护措施的情况下对竖板下部焊接点进行气割，致使不垂直的肋板在重力作用下失稳倾倒，砸在蹲在焊接架下面进行气割作业的朱进兵身上。

经过事发现场的生产部项目经理黄峰发现有一名工人被压在钢板下，立即呼喊李锋钢及其他工人，用行吊将压在朱进兵身上的钢板进行吊离，发现朱进兵已处于昏迷状态，人躺在胎架上，头朝西，脚朝东，耳朵和嘴里在出血，仍有生命体征。现场人员向公司报告后，公司派车将朱进兵送到南通大学附属医院进行抢救，朱进兵经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约200万元。

死者：朱进兵，男，1975年5月14日出生，汉族，住江苏省通州市平东镇国道村十六组112-1号。

四、调查取证情况

（一）事故技术措施分析

1.分段装配作业安全管理规定中，明确构件装配过程中需调整修正定位时防倾倒安全措施作业要求，但未按要求落实；

2.与肋板连接板上无防倾倒档板靠山、斜撑等装置；

3.与肋板连接板上三个焊接点，中间焊接点比较牢靠，边坡焊接点为虚焊，南侧焊接点呈现撕裂痕迹。

（二）事故组织措施分析

1.安全交底流于形式，未对该项目组装过程中存在的安全风险进行辨识和交底；

2.安全培训教育不到位，班前安全培训内容过于简单，施工人员安全意识淡薄。

3.李锋钢离开工作点，失去相互配合、相互协助和提醒的机制。

（三）公安机关鉴定报告

依据公安机关皋公物鉴（病理）字【2022】227号鉴定书鉴定意见：朱进兵符合头部及躯干部遭受巨大钝性外力致严重复合性损伤死亡。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

朱进兵未对肋板的倾倒采取相应的防护措施，擅自对肋板点焊处进行气割作业，致使不垂直的肋板在重力作用下失稳发生倾倒，砸到蹲在焊接架下方进行气割作业的朱进兵身体部位，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全交底流于形式，未对该项目组装过程中存在的安全风险进行辨识和交底；

2.未按照构件装配过程中需调整修正定位时防倾倒安全措施要求作业；

3.安全培训教育不到位，施工人员安全意识淡薄，作业过程中对存在的风险辨识不到位。

（三）事故性质

经调查认定，江苏海通海洋工程装备有限公司“7.1”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、相关单位的履职情况

如皋市发改委和长江镇船舶园区，定期对海通公司进行了安全检查，履行了安全监管职责。

七、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.朱进兵，朱进兵自身安全意识淡薄，擅自对肋板板进

行修正时，未采取相应的防护措施，肋板发生倾倒，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，故不再追究相应责任。

2.崔建新，江苏海通海洋工程装备有限公司副总经理，负责日常生产工作，未能认真履行工作职责，疏于现场安全管理，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3. 姚海兵,江苏海通海洋工程装备有限公司生产一车间车间主任，未能认真履行工作职责，安全管理不到位，安全教育存在漏洞，工人违章作业，对事故发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

4.李锋钢，江苏海通海洋工程装备有限公司一车间生产班组长，疏于现场安全管理，违反安全操作规程作业，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

海通公司安全管理不到位，未能严格落实管理制度，安全教育存在漏洞，现场安全管理不到位，现场作业人员违反安全规定作业，造成事故对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）海通公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，规范公司安全管理，落实好各项规章制度，提高公司安全本质度；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识，提升安全防护措施和意识，杜绝工人违章作业。

（二）长江镇要将船舶行业发生的生产安全事故通报属地企业，一企出事故，万企受教育，以此事故为教育案例，督促辖区生产经营单位切实履行安全生产主体责任。加大执法检查频次和力度，加强安全教育的宣传和培训力度，抓好安全生产监管工作，防范化解重大安全风险，有效遏制生产安全事故，推进安全生产高质量发展。

（三）市发改委要以此次事故为教训，按照“管行业必须管安全”的要求，进一步加强行业安全监管和督查指导，结合自身监管职责，主动靠前，加强与属地的衔接。加强监管领域

的安全风险形势研判，建立完善船舶行业安全管理长效机制，要针对船舶行业的隐患特点和产业特点，制定针对性检查方案和整改措施，切实把影响本行业安全生产形势稳定的突出问题和薄弱环节找出来，确保船舶行业安全稳定发展。

江苏海通海洋工程装备有限公司

“7.1”物体打击事故调查组

2022年7月29日