江苏东良机械制造有限公司

“7·11”物体打击事故调查报告

2020年7月11日8时左右，位于如皋市江安镇镇中居委会1组的江苏东良机械制造有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律、法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会等相关部门成立了事故调查组，同时邀请市检察院派员参与事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了严明、潘建平、苏扬军等三名专家参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查。经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成“7？11”物体打击事故调查报告如下：

一、事故单位及涉事设备概况

（一）事故单位概况

江苏东良机械制造有限公司（以下简称：东良公司），统一社会信用代码：91320682663267945P(1/1);公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈金良；注册资本：1000万元整；成立日期：2007年06月15日；营业期限：2007年06月15日至2037年06月14日；住所：如皋市江安镇镇中居委会1组（江安镇工业集中区）；经营范围：D1第I类压力容器、D2第II类低、中压力容器制造；船用阀门生产、加工、销售；防火阀、排烟防火阀、轴流式消防排烟风机、离心式消防排烟风机、电力锅炉配件、风门、烟道补偿器、衬板、标准件、多级风机管、脱硫设备、电缆桥架、母线槽、灯具、水处理设备生产、销售；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

东良公司取得江苏省市场监督管理局颁发的中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器），证书编号：TS2232A18-2023，获准从事D1级（第一类压力容器）和D2级（第二类低、中压力容器）固定式压力容器，有效期至2023年05月30日。

（二）涉事壳体概况

涉事壳体系东良公司为中节能启源雷宇（江苏）电气科技有限公司制作的壳体。壳体南北走向位于东良公司正对大门内侧的钢结构厂棚内。壳体为圆柱形罐体，其规格为直径3180mm、总长7294mm、筒壁厚度18mm，两端为弧面盖体、盖壁厚度20mm。事故中被弹飞的盲板位于壳体南端的弧面盖体上。壳体南端的弧面盖体上有用于固定盲板的20个螺栓孔，盲板上只有10个螺丝孔。壳体及盲板均由东良公司车间主任许建江带人制作。

二、事故发生经过和救援情况

2020年7月10日下午下班前，许建江将制作完成的壳体注入水，做第二天的试压准备工作。7月11日7时30分上班后，许建江和铣床工兼机修工沙灿芝准备对壳体进行试压。7时40分左右，沙灿芝对试压泵进行了检测，许建江对壳体进行试压前的检查，发现壳体内水未注满，遂又向壳体内加注水，注满水后，其将壳体进水口门盖关好。8时左右，许建江开始对壳体进行试压。开始试压时，车工秦怀玉来到现场对其制作的工件进行检查。秦怀玉在壳体北侧检查完毕后，来到壳体南侧进行检查时，正在壳体南侧进行试压的许建江发现盲板上螺栓孔处往外渗水，遂使用扳手对螺栓进行紧固，盲板突然被弹离壳体，击中许建江头部，壳体南侧的木质梯子被撞倒并击中秦怀玉的头部和身体，二人被击倒在壳体南侧地面。

事故发生后，位于壳体东侧的沙灿芝见状立即向他人呼救，并与闻讯赶来的门卫协力先将秦怀玉转移到安全区域，然后又将许建江转移到一车间东侧门口，同时拨打120电话求救。稍许，江安医院120救护车赶到后，随车医生对许建江进行了检查，发现其已无生命体征，便将受伤的秦怀玉送至江安医院，简单处置后又转至南通第一人民医院。经检查，秦怀玉除了在事故中受伤外，还患有肺结核，随后又将其转至南通第六人民医院进行治疗。目前，秦怀玉已伤愈回家。

三、公安尸体检验结果及技术专家事故分析报告情况摘要

（一）公安尸检报告情况摘要

经法医对许建江尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室 “皋公物鉴（病理）字第［2020]221号” 鉴定书鉴定意见为: “许建江符合头面部遭受较大钝性外力作用导致严重颅脑损伤死亡”。

（二）技术专家对事故分析报告情况摘要

技术专家经现场勘查，查阅资料、调阅监控视频、相关人员笔录反映情况，综合分析后认定，此次事故直接原因为死者许建江未按设计图纸要求，私自将用于固定盲板的螺栓减半，试压时发生渗水后带压紧固螺栓，不符合操作规程，违章操作。间接原因为：东良公司工艺管理不严格；未对作业人员进行相关技术交底培训，作业人员安全意识不强，未佩戴安全帽；现场安全管理不到位。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约200万元。

死者许建江，男，汉族，1967年9月7日出生。

伤者秦怀玉，男，汉族，1960年8月25日出生。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

许建江对壳体试压时被弹飞的盲板击中头部后死亡。

（二）间接原因

1.许建江制作壳体盲板时未按图纸要求，擅自将盲板上用于紧固的螺栓减半，带压紧固螺栓，违章操作；

2.东良公司工艺管理不严格；

3.东良公司制作新工艺产品时未对作业人员进行相关教育、培训和技术交底；

4.东良公司作业人员安全意识不强，试压现场安全管理不到位，试压时未按规范佩戴劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，江苏东良机械制造有限公司“7？11”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.许建江，东良公司车间主任，制作壳体盲板时未按图纸要求、私自将盲板螺栓减半，试压过程中带压紧固螺栓，违章作业，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：鉴于其在事故中已死亡，不再追究法律责任。

2.秦银玉，东良公司生产负责人，负责东良公司日常管理工作，对公司安全管理不规范，在本起事故中负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚。

3.彭丽莉，安全员兼资料员，在日常安全管理工作中监督管理不力，发现员工未按规定配带劳动防护用品时处置不当，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚

（二）对事故责任单位的处理意见

东良公司安全生产主体责任落实不到位，工艺管理不严格；制作新工艺产品时未对作业人员进行相关教育、培训和技术交底；作业人员未按图纸要求对试压的新工艺产品进行制作；作业人员安全意识不强，试压时带压紧固螺栓，违章作业，且未按规范佩戴安全帽等劳动防护用品，试压现场安全管理不到位，在本起事故中负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚。

(三)对监管部门的处理意见

对江安镇负责安全生产的相关监管人员，由市纪委监委对履职情况进行调查后，依规依纪依法予以处置。

七、事故防范和整改措施

（一）东良公司要吸取事故教训。一是要全面落实安全生产主体责任，强化安全红线意识，抓好员工安全教育，努力提高员工安全意识，杜绝违章作业；二是规范好各类产品的相关技术资料；三是在制作新工艺产品前要对员工进行相关教育、培训和技术交底；四是加强对设备进行试压时的各项安全防范及监管工作，防止发生其他事故。

（二）江安镇政府要切实履行属地监管职责。一是将事故在辖区企业内通报，加强对辖区内企业的安全检查；二是督促辖区内企业加强安全管理，杜绝违章作业；三是深入开展辖区内隐患排查治理工作，建立隐患排查治理长效机制，对发现的事故隐患及时跟踪督查整改情况，努力减少事故的发生。

江苏东良机械制造有限公司

“7？11”物体打击事故调查组