如皋市新潆水利市政工程有限公司

“3.15”机械伤害事故调查报告

2021年3月15日13时40左右，如皋市新潆水利市政工程有限公司承建的如皋市龙游河三期观风南路（K0+000---K1+015.97）建设工程工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市监委、市检察院派员参加，并聘请了石祚国、陈祥云、郭其军三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况、合同签订情况及工程概况、涉事设备情况

（一）事故单位情况：如皋市新潆水利市政工程有限公司（以下简称：新潆公司），类型：有限责任公司；住所：如皋市如城镇福寿路145号；法定代表人：郭载良；注册资本：10080万元整；成立日期：1990年09月17日；统一社会信用代码：91320682467801266W；经营范围：水利工程、市政工程、房屋建筑工程施工承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级。

（二）合同签订情况及工程概况:2021年01月08日，如皋市城建投资有限公司（以下简称：城建公司）与新潆公司签订了施工合同，将如皋市龙游河三期观风南路（K0+000---K1+015.97）建设工程发包给新潆公司施工,并签订“建设工程安全管理协议”，明确双方的安全管理职责。该工程全长1016米，宽32米，事故发生时，已完成了工程量的30%左右。

（三）涉事设备情况：事故设备为锥形反转出料混凝土搅拌机（以下简称：搅拌机），合格证书上标明型号：JZM350,整机重量：1900KG，拖行速度10km/h。

二、事故发生经过及救援情况

2021年3月14日下午，新潆公司管道班班组长熊中建安排搅拌工杨宏来与小工骆瑞稳进行污水井预制（浇筑、拆模、支模）工作，工作场地为如皋市城南街道八里港河河北，观风路道路西侧20米内区域。

3月15日上午，杨宏来与骆瑞稳拆除污水井钢模并支好下一个污水井的模板。中午，杨宏来操作搅拌机搅拌混凝土，骆瑞稳在距离杨宏来20米左右处扎钢筋,二人一同做浇筑污水井底板的准备工作。13时40分左右，装载机工吕晨红路过搅拌机处，杨宏来询问他有无时间帮忙运混凝土，吕晨红答应后走到搅拌机南侧10米左右观看压路机。约五分钟后，骆瑞稳向吕晨红（背对搅拌机）询问杨宏来去处。吕晨红转身后发现杨宏来已经夹在搅拌机料斗与搅拌罐之间，吕晨红立即赶到搅拌机处关闭电源，与骆瑞稳在尝试不能救出杨宏来后，电话告知项目负责人于海林。

于海林赶到现场后，立即组织营救并拨打119消防报警电话、120急救电话，消防官兵赶到现场后，救出杨宏来。120救护车到达现场后，医生诊断杨宏来已经死亡。

三、现场勘查情况、公安尸体检验结果及技术专家事故分析报告情况摘要

（一）现场勘查情况

现场搅拌机北侧偏西有一个储水桶，西侧有一个料坑，料坑口西侧地面上有一个料斗。搅拌机部件由东向西依次为：拌筒、轨道支架，轨道支架下部插入料坑中，上部定滑轮上钢丝绳呈剪断状；拌筒底座南侧偏西为控制柜，搅拌罐内有混凝土，人被卡在搅拌机料斗与搅拌罐之间，搅拌机进水管脱落，搅拌机无作业棚，搅拌机上料斗上有留下的脚痕迹。

(二）公安尸检报告情况摘要

经法医对杨宏来尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室 “皋公物鉴（病理）字［2021]87号” 鉴定书鉴定意见为: “杨宏来符合躯干部遭受较大钝性外力作用导致挤压性窒息死亡”。

（三）技术专家对事故分析报告情况摘要

从搅拌机料斗上留下的脚痕迹以及杨宏来被卡的位置（在搅拌机料斗与搅拌罐之间）表明，杨宏来违章站在上升的料斗边沿。

搅拌机无作业棚，故违反了《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）3.19.3之规定要求：3.19.3之6搅拌机应按规定设置作业棚，并应具有防雨、防晒等功能。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约96万元。

死者杨宏来，男，汉族，1951年5月5日出生，住址：江苏省如皋市如城街道新民村九组27号。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

搅拌机操作工杨宏来违章站在搅拌机上升的料斗的边沿，卡在运行的搅拌机料斗和罐体之间，料斗带着人继续上升到顶，挤压致其死亡。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位，搅拌机验收内容不完善。

2.安全教育培训不全面，没有针对搅拌机操作的考核内容。

（三）事故性质

经调查认定，如皋市新潆水利市政工程有限公司“3？15”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.杨宏来，搅拌机操作工，违章站在搅拌机上升的料斗的边沿，卡在运行的搅拌机料斗和罐体之间，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.陈晨，安全员，现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

新潆公司现场安全管理不到位，搅拌机验收内容不完善，安全教育培训不全面，没有针对搅拌机操作的考核内容，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）新潆公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，强化安全生产意识；按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，建立健全并落实各项规章制度和操作规程；严格工程施工现场的安全管理；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识、操作技能，提升安全防护措施和意识。

（二）城建公司要加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；强化承包单位人员的专业知识培训，切实提高安全生产管理水平。

（三）城南街道要切实履行属地监管职责。一是将事故在辖区企业内通报，加强对辖区内企业的安全检查；二是督促辖区内企业加强安全管理，杜绝违章作业；三是深入开展辖区内隐患排查治理及风险辨识工作，建立隐患排查治理长效机制，对发现的事故隐患和存在的风险及时跟踪督查整改，努力减少事故的发生。

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