南通市盛项重工有限公司

“12.14”坠落事故调查报告

2021年12月14日8时45分左右，位于如皋市长江镇疏港路2号的南通市盛项重工有限公司发生一起坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了潘建平、严明、苏扬军3名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、涉事单位及事发工件概况

（一）涉事单位概况

南通市盛项重工有限公司（以下简称：盛项公司）；统一社会信用代码：91320682MA21BNYW2B(1／1)；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：孙建华；注册资本：1000万元整；成立日期：2020年04月24日；营业期限：2020年04月24日至******；住所：如皋市长江镇疏港路2号；经营范围许可项目：电力设施承装、承修、承试；建设工程设计；各类工程建设活动；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑工程用机械制造；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑用金属配件制造；钢压延加工；金属结构制造；承接总公司工程建设业务；照明器具销售；金属结构销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）涉事工件概况

2021年1月18日，中国建筑第八工程局有限公司与盛项重工签订分包合同，将“越东路（三江路-规划曹娥江大桥）智慧快速路工程”中的钢结构工程发包给盛项重工。涉事工件为钢箱梁的SJ5F工段，该工段位于盛项公司B7车间，放置在2米高门架上，东至西共5个隔断。事发当天，涂装班组对该工段进行清砂。

二、事故发生经过及救援情况

2021年12月14日7时15分左右，盛项公司涂装班组召开班前会。8时10分左右班前会结束后，陆志勇、耿文才、朱千梅、张建祥返回B7车间，开始对SJ5F工段进行清砂。张建祥、朱千梅经工段南侧的组合脚手架（距地面约1.7米）分别进入西侧第一、第二隔断内进行清砂作业。耿文才登上脚手架准备进入第四隔断内进行清砂时，发现未带作业用的毛刷，遂告知站在地面的陆志勇。陆志勇让耿文才在脚手架上等待，其前往工段北侧取毛刷。陆志勇行至工段背面时，听到身后有坠落响声，回头发现耿文才坠落地面。陆志勇立即返回现场，将耿文才头部托起，并向其他人呼救，同时拨打了120急救电话。约10分钟后，120救护车赶到将耿文才送至如皋港人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

死者：耿文才，男，1962年11月23日出生，汉族，住江苏省如皋市江安镇新建村一组91号。

四、调查取证情况

（一）公安尸检报告情况摘要：

经法医对耿文才尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2021】540号）”鉴定书论证：根据尸表检验，耿文才顶枕部头皮肿胀，颅骨骨折，口鼻腔出血，腰穿抽出血性脑脊液，其颅脑损伤程度严重，腰背部皮肤软组织损伤程度轻微，其损伤呈外轻内重表现，具有高坠损伤特点。据此，结合案情及现场勘查情况分析，耿文才符合高坠致严重颅脑损伤死亡。鉴定意见为：耿文才符合高坠致严重颅脑损伤死亡。

（二）技术专家现场勘察及技术分析报告情况摘要：

专家组经现场勘察，查阅资料、结合相关人员笔录情况，综合分析认为此次事故的直接原因为：耿文才自我安全防范意识不强，未按规范佩戴劳动防护用品，登上临时组装脚手架平台后坠落地面受伤，后经抢救无效死亡。

间接原因为：

1.盛项公司对员工的安全教育不到位，员工安全意识淡薄，死者未按规范佩戴劳动防护用品；

2.盛项公司现场管理不规范，安全岗位风险辨识工作不到位，采用临时组装脚手架平台、分段临边安全防护措施不规范。危险区域张贴警示标志不全。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

耿文才未按规范佩戴劳动防护用品（佩戴了安全帽，但未系下额带），自组合脚手架平台面坠落地面，受伤后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.盛项公司对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，未按规范佩戴劳动防护用品；

2.盛项公司现场安全管理不到位，安全岗位风险辨识工作不到位，危险区域安全警示标志不全，采用临时组装脚手架平台、分段临边安全防护措施不规范。

（三）事故性质

经调查认定，南通市盛项重工有限公司“12？14”坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.耿文才，盛项公司清砂工，事故中的死者，未按规范佩戴劳动防护用品，从组合脚手架坠落地面受伤后经抢救无效死亡，在事故中负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中已死亡，不再追究相关责任。

2.环小磊，盛项公司安全负责人，对员工的安全教育培训不到位，安全监管巡查时间安排不合理，致使安全监管工作存在漏洞，在事故中负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚

3.吴群，盛项公司涂装班组长，对班组所属人员安全管理不到位，对违章行为制止不力，在事故中负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚

4.张小虎，盛项公司总经理，负责公司的日常管理全面工作，对公司的安全管理不到位，在事故中负有责任。

处理建议：由盛项公司按照公司内部管理有关规定作出相应处置。

（二）对事故责任单位的处理建议

盛项公司对作业现场安全管理不到位；岗位风险辨识工作不到位，危险区域安全警示标志不全；组合脚手架平台安全防护措施、分段临边安全防护措施不规范，在事故中负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

(三)对监管部门的处理意见

对长江镇负责安全生产的相关监管人员，由市纪委监委对履职情况进行调查后，依规依纪依法予以处置。

七、事故防范及整改措施

（一）盛项公司要加强公司安全管理，吸取事故教训，切实抓好公司的安全管理工作。一是加强公司安全管理工作，加大教育培训力度，提高从业人员安全意识；二是抓好作业现场的安全监管工作，加强加固组合脚手架平台安全防护措施及分段临边安全防护措施；三是做好岗位风险辨识工作，按照规范要求对危险区域张贴号安全警示标志；四是“举一反三”地做好事故隐患排查治理工作，防止发生其他事故。

（二）长江镇（如皋港区）要严格按照属地监管原则，进一步加强辖区内各生产经营单位的安全监管工作。一是将事故在所辖范围内通报，督促提醒辖区内各生产经营单位深刻吸取事故教训，切实提高安全防范意识；二是增强对辖区内各生产经营单位安全生产的监管力度，将监管工作做得更细更严更实；三是督促辖区内各生产经营单位积极开展隐患排查治理工作，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。

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