江苏瀚宁建设工程有限公司

“8.16”高处坠落事故调查报告

2020年8月16日7时10分左右，江苏瀚宁建设工程有限公司承接的如皋市江苏九鼎新材料股份有限公司（以下简称：九鼎公司）屋面维修工程，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院派员参加，并聘请了石祚国、宗卫峰、陆焱琦三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、工程概况和事故相关单位情况

（一）工程概况

工程名称:后处理短切纱车间屋面维修工程；施工地点：江苏九鼎新材料股份有限公司内；工程合同造价为人民币207100元；工程期限为20日历天。

（二）事故单位情况

施工单位：江苏瀚宁建设工程有限公司（以下简称瀚宁公司）；类型：有限责任公司；住所：如皋市长江镇沿江公路黄浦大道2号；法定代表人：范存明；注册资本：1000万元整；成立日期：2018年9月20日；统一社会信用代码：91320682MA1X7T954J；经营范围：建筑幕墙工程、房屋建筑工程、消防工程、电力工程、土木工程、土石方工程、市政工程、建筑装修装饰工程、园林绿化工程、钢结构工程、金属门窗安装工程、环保工程、城市及道路照明工程、建筑机电安装工程、建筑智能化安装工程设计、施工；石材、五金交电、建筑材料销售；石材及建筑幕墙、钢结构工程设计与施工；建筑幕墙维修与保养；建筑劳务分包。

二、事故发生经过及救援情况

2020年8月16日6时30左右，现场施工负责人纪同飞带领施工人员到达九鼎公司内施工现场。工人到现场后开始了施工前的准备工作。纪同飞、冒建锋、冒志明三人，爬到了后处理短切纱车间屋面上，将所需的工具及材料用绳子从地面吊到了屋面上，冒汉涛在地面上负责传递器材。7时左右，器材工具吊运完毕，所有人都上到了车间屋面。因为跟九鼎公司约定8时进行人员的安全培训，纪同飞觉得还有一点时间，就想先拆除部分气楼上彩钢瓦，便同冒建锋、冒志明三人佩戴好安全绳后上到气楼彩钢瓦屋面拆除彩钢瓦。当冒建锋爬上彩钢瓦后由于拿的是一个电磁钻，力量不够不好拆螺丝，便让在屋面干活的冒汉涛将手电钻送到彩钢瓦上来。于是冒汉涛便从气楼北侧用登高爬上气楼彩钢瓦屋面上，向冒建锋走的时候，踩在彩钢瓦的边缘处，彩钢瓦边缘受力弯曲，造成冒汉涛脚下踩空，从距地面6.5米高的屋面气楼孔处坠落，在坠落的过程中冒汉涛撞击到车间内一台行车的横梁上然后坠落到地面。事故发生后纪同飞拨打了“120”急救电话，将冒汉涛送到如皋市人民医院抢救，后冒汉涛因抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

死者：冒汉涛，男，1951年6月28日出生，汉族。

四、调查取证情况

（一）合同签订情况

2020年7月31日，瀚宁公司与九鼎公司签订了屋面维修施工合同，同时签订了安全环保协议。双方约定，甲方九鼎公司负责施工人员的安全教育，乙方瀚宁公司负责施工过程安全措施的落实。

（二）专家技术分析报告（摘要）

事故机理分析：

根据事故现场勘查情况并结合有关的询问记录，技术组对本起事故给出以下的技术分析

违反《建筑施工高处作业安全技术规程》JGJ80-2016

1.3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

2.5.2.1悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠装置和设施。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

瀚宁公司现场负责人安全意识差，在安全防护没有准备好的情况下，急于施工导致事故发生。

（二）间接原因

1．作业人员安全意识淡薄，违章操作；

2．施工单位施工现场安全防护不到位；

3. 现场安全隐患排查不到位，安全教育不到位；

4．现场安全检查监督不到位。

（三）事故性质

经调查认定，江苏瀚宁建设工程有限公司“8？16”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1．冒汉涛，安全意识淡薄，在没有安全防护的情况下进行登高作业，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2．纪同飞，现场负责人，现场管理不到位，高处施工现场安全防护措施不到位，作业人员安全教育和培训不到位，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3．顾卫东，作为工程项目经理。未到岗履职，对现场安全管理不到位；对从业人员安全教育不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

瀚宁公司安全生产主体责任落实不到位，施工现场安全管理不到位，在安全防护措施不到位的情况下施工；安全教育和培训不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（三）对事故中监管责任的处理建议

处理建议：对如城街道负责安全生产监管的相关人员，由市纪委监委对履职情况进行调查后，依规依纪依法进行处置。

七、事故防范及整改措施

（一）瀚宁公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，强化安全生产意识；按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，建立健全并落实各项规章制度和操作规程；根据相关招投工作实施要求，严格资质管理和工程施工现场的安全管理；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识、操作技能，提升安全防护措施和意识。

（二）江苏九鼎新材料股份有限公司要进一步加强外来施工单位的安全管理工作，做好协调、衔接工作。加强对外来人员的管理，加强门卫管理，杜绝各种安全隐患。

（三）如皋工业园区要将此事故在本辖区内进行通报，做到警钟长鸣、防范未然。要以本事故为典型事故案例在辖区内加强安全教育的宣传、培训，杜绝各类事故的发生。

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