如皋市医疗保险定点医药机构

信用管理办法（试行）

第一条为加强医疗保障领域信用管理，推动社会信用体系建设，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》、《江苏省公共信用信息管理办法（试行）》、《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》和《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称信用管理指医疗保障部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定调整医疗保险信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

第三条 本办法适用于我市与医疗保障部门签订服务协议的医疗机构、药品零售单位（以下简称“定点医药机构”）。

第四条医疗保障部门应当引导各类医药机构健全完善医疗保障信用管理和教育培训制度，鼓励各类医药机构签署信用承诺书，开展诚信创建活动，提升信用等级。各定点医药机构应当自觉遵守国家有关法律法规和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障服务行为，主动提高诚信服务水平。

第五条定点医疗机构信用等级由医疗保险经办机构按照《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》和《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（以下简称等级管理办法）的相关规定进行评定，分为A、B、C和无等级（D）级四个等级。

第六条诚信服务信用等级实行动态管理，发生失信行为的予以降级，符合信用修复规定的可提出信用修复申请，医疗保险服务情况优秀的可以按照等级管理办法申请升级。

第七条定点医疗机构有下列行为之一的，认定为失信行为：

（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的；

（四）通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出的；

（五）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（六）违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医疗保障基金的；

（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的；

（八）定点医疗机构的其他失信行为。

定点零售药店有下列行为之一的，认定为失信行为：

（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；

（三）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（五）定点零售药店的其他失信行为。

第八条失信行为按照严重程度分别为一般失信和严重失信，一般失信包括较轻失信、较重失信。

第九条定点医药机构有下列情形之一的，认定为较轻失信：

（一）定点医疗机构发生失信行为，造成医疗保障基金损失，一级及以下医疗机构2万元（含）以下的，二级医疗机构10万元至30万元（含）以下的，三级医疗机构50万元至80万元（含）以下的；

（二）定点零售药店发生失信行为，造成医疗保障基金损失3000元（含）以下的；

第十条定点医药机构有下列情形之一的，认定为较重失信：

（一）定点医疗机构发生失信行为，造成医疗保障基金损失，一级及以下医疗机构2万元以上10万元（含）以下的，二级医30万元至50万元（含）以下的，三级医疗机构80万元至100万元（含）以下的；

（二）定点零售药店发生失信行为，造成医疗保障基金损失3000元以上至1万元（含）以下的；

第十一条定点医药机构有下列情形之一的，认定为严重失信：

（一）定点医疗机构发生失信行为，造成医疗保障基金损失，一级及以下医疗机构超过10万元的，二级医疗机构超过50万元的，三级医疗机构超过100万元的；

（二）零售药店发生失信行为，造成医疗保障基金损失超过1万元的；

（三）定点医药机构发生失信行为，造成医疗保障基金损失，虽未达到本条所列金额，但后果严重，影响较大的；

（四）定点医药机构发生失信行为被解除服务协议的；

（五）定点医药机构1年内有3次一般失信行为的；

定点医药机构有严重失信行为，造成严重后果，社会反响巨大的，按规定程序列入如皋市信用“失信联合惩戒对象名单”。

第十二条医疗保障部门应当在行政处罚决定书或协议处理决定书作出后7个工作日内完成失信等级认定工作，失信信息推送至如皋市公共信用信息平台，并在政府信用网站进行公示。

第十三条定点医药机构对失信行为认定有异议的，可以向医疗保障部门提交异议申请，医疗保障部门自收到异议申请之日起10个工作日内完成核查，并及时将核查结果反馈给申请人。定点医药机构对异议处理结果不服的，可以依法申请行政复议或者提起诉讼。

第十四条定点医药机构发生失信行为的按照《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》规定进行惩戒，并调整信用等级。定点医药机构发生一般失信行为的，下降一个信用等级。发生严重失信行为的，下降两个信用等级，被降低信用等级的从次年起两年内不得申报等级升级评定。

第十五条定点医药机构被其他部门认定为存在严重失信行为，列入如皋市级及以上“失信联合惩戒对象名单”的，其医保信用等级降低一级。

第十六条医疗保障部门建立健全定点医药机构信息记录制度。根据权责清单和信用信息采集目录，在申请医保定点、日常监督检查、专项检查、稽核等过程中，及时、准确、全面记录定点医药机构信用信息，特别是失信信息应建档留痕，做到可查可核可溯。定点医药机构信用等级变更的，市社会保险经办机构应自确认其信用等级变更之日起7日内向社会公布变更结果。

第十七条医疗保障部门受理医保定点申请时，应查验该机构的信用情况。三年内存在失信记录的，从严审核评估。受到其他部门行政处罚的，应确认其已履行行政处罚责任。受到失信惩戒的应督促其进行信用修复。

法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的，不予受理。

“失信联合惩戒对象名单”中的医药机构不得申请医保定点资格。

第十八条建立定点医药机构信用分类管理制度，根据信用等级高低，采取差异化的日常管理措施。

（一）定点医药机构的医疗保险服务范围实行差别化管理。具体按南通市等级管理办法执行。

（二）监督检查与协议稽核实现采取差别化管理。

1.A级：在无投诉、举报的前提下，采取自我管理为主与不定期检查的方式进行管理。

2.B级：每年定期现场检查1次，抽查病历比例为5%以上。

3.C、D级：每年定期现场检查2次以上，抽查病历比例为10%以上。

4.当年被降级处理的，每年定期现场检查2次以上，抽查病历比例20%以上。

“双随机、一公开”监管与信用等级相结合，C、D级及当年存在失信行为的列为重点检查单位，提高抽查比例和频次，依法依规实行严管和惩戒。专项检查按各级既定计划开展。

（三）医保总额控制指标实行差别化管理。存在严重失信行为未被解除协议的，按照协议约定扣减当年医保结算总额，取消医保预算总额增长机制，维持或降低下一年度医疗机构总额控制指标。

第十九条失信定点医药机构一般失信公示三个月以后，严重失信公示六个月以后，符合信用修复规定的可向医疗保障部门提出信用修复申请，医疗保障部门按相关规定进行信用修复并公示。

第二十条定点医药机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第二十一条本办法自2021年7月1日起施行。