第一章总 则

第一条为加强本市基本照护保险（以下简称照护保险）失能等级评定管理，规范评定程序，根据人社部《关于开展基本照护保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）、南通市政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》的通知（通政发〔2015〕73号）、市政府印发《关于建立基本照护保险制度的实施意见》的通知（皋政规〔2019〕3号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于如皋市范围内的照护保险失能等级评估、评定管理活动。失能评定是对丧失生活自理能力程度的等级评定。失能评定分为初次评定、状态变更评定、复核评定。

第三条失能评定工作应遵循客观、公平、公正、保密等原则，以事实为依据，实行统一的评估标准和方法，尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

第四条医疗保障经办机构负责组织实施本办法，基本照护保险服务中心（以下简称照护中心）负责失能等级评定的日常经办业务，具体评估工作由评估员和评定专家完成。

第二章 评估资质

第五条组建照护保险失能等级评估员库和评定专家库，鼓励本市医保定点协议医疗机构中相关科室医护人员、相关行政部门人员及社会专家学者加入。相关专业人员在通过市医疗保障部门组织的失能等级评估培训和考核，签订承诺书后，可加入评估员库或评定专家库，由医保经办机构发放聘书。

第六条评估员负责失能人员现场评估、信息采集工作，应具备以下条件：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）在临床科室执业5 年以上的具有中级及以上职称医师和具有护师职称及以上的护理人员；

（三）年龄25-60周岁，身体健康，具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

第七条 评定专家负责依据评估员现场填写的Barthel指数评定量表和现场影像资料作出评估结论，应具备以下条件：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）在本市三级综合性医保定点协议医疗机构任职，并具有副高及以上职称，在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科和精神科等临床科室执业10 年以上的医、技、护专家；

（三）身体健康，能独立从事评定工作，年龄原则上不大于65 周岁；

第八条照护中心应配备相关医学专业技术人员或经培训合格的工作人员，协助评估员和评定专家开展具体评估工作。

第三章 评定标准

第九条本市失能评定标准统一采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）。

第十条评估员和评定专家在认真按照Barthel指数评定量表进行评估的同时，应采用肌力测试等医学专业检查对相关指标进行测定和质控。

第四章 评估流程

第十一条参保人员申请失能等级评估应同时符合下列条件：

（一）因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6 个月治疗或因年老导致失能；

（二）照护保险正常参保状态。

第十二条参保人员申请失能等级评估，由本人或本人法定监护人、近亲属（以下简称代理人）代为提出，可通过以下四种方式之一：

（一）向参保关系所在地照护中心受理窗口提出书面申请。

（二）通过南通医保APP在线申请。

（三）通过各镇（区）医保服务受理窗口提出书面申请。

（四）通过商业承保机构在各镇设立的照护保险服务点提出书面申请。

第十三条参保人员或代理人办理失能等级评估申请，应如实填写《基本照护保险失能等级评估申请表》，并提交下列材料：

（一）申请人社会保障原件；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证或户口本；

（二）因疾病、伤残导致失能的申请人，需提供有效的病历（含康复病历）、医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料的原件或复印件；

（三）如皋市照护保险待遇申请人承诺书；

（四）其他材料。

第十四条照护中心收到失能等级评估申请后，应当现场对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，录入照护保险失能等级评估管理系统；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。申请人有下列情形之一的，照护中心不予受理失能等级评估申请：

（一）未参加本统筹区照护保险；

（二）因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6 个月的；

（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

（四）因工伤导致失能的；

（五）距上次评定结论作出或上次评估终止不满6个月的；

（六）其他不予受理的情形。

第十五条申请人符合失能等级评估申请条件的，在资料受理时告知申请人25个工作日内组织开展现场评估信息采集工作，参保人不在本统筹区等特殊情况经经办机构负责人批准可适当延长，但最长时间不得超过50个工作日，现场评估原则上不通知被评估对象，被评估对象在拟评定时段内如因特殊情况离开申请书登记的常住地址而不能接受评估的，应电话告知受理窗口。

失能等级评估申请受理后，由照护中心在评估员库中随机抽取两名评估人员（至少1名副主任以上医师）并指派1名工作人员组成评估信息采集小组进行现场信息采集。现场采集信息过程中，要求至少1名申请人的监护人或代理人在场。

照护中心工作人员应当做好评估信息采集全过程的监督和情况记录、相关视频影像和问询记录等，做好相关材料的归档管理和保存，档案保存时间不少于10年。

第十六条评估员应根据评估操作规范据实填写，采集完成后由双方签字确认。

第十七条医保经办机构在评定专家库成员中随机抽取3名或3名以上单数专家组成评定专家小组，负责评定结论认定。

评定专家小组依据现场填写的Barthel指数评定量表和现场影像资料作出评定报告。

第十八条评定报告出具后5个工作日内在医疗保障部门经办机构、被评估人居住地社区（村）、照护中心服务点、如皋职工大病和照护保险公众平台进行公示，公示期7天；经公示无异议的，作出评定结论，从评定结论书出具的次日起，按规定享受照护保险待遇。

照护中心应在受理申请后35个工作日内作出失能等级评定结论书。

第十九条建立失能等级复核评定机制，有下列情形之一的，可按规定申请复评：

（一）经公示有异议的，异议人应在公示期内向照护中心提出，经审核确认后，在公示期满后10 个工作日内，由照护中心报医保经办机构确认后，进行复评；

（二）参保人员或代理人对评定结论有异议的，在收到评定结论书5 个工作日内，可提出复评申请，并按复评要求携带相关资料到照护中心进行审核，经照护中心审核报医保经办机构同意后，进行复评；

（三）经照护中心或医保经办机构监督检查发现参保人员失能情况发生明显改变或不符合评估结论的，应进行复评；

（四）原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评；

（五）专家组评定时发现不符合评估结论或者无法明确作出结论的进行复评。

（六）居家服务公司上门照护服务时发现不符合待遇享受条件的应该提交照护服务中心进行复评，经复核情况属实的给予相关居家服务公司相应奖励。

评定专家小组依据复评填写的Barthel指数评定量表和影像资料作出复评结论，复评结论为最终结论，不再进行公示。申请人应当按照要求配合做好复评工作，拒不配合的，暂缓或取消享受照护保险待遇。

第二十条享受照护保险待遇的失能人员，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请失能等级状态变更评估，状态变更评估距上次评估应满6个月。

第二十一条建立照护保险待遇动态调整和退出机制。

（一）参保人经状态变更评定或复核评定，失能等级情况发生变化的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受照护保险待遇；不再符合照护保险待遇享受条件的，从新的评定结论出具次日起，终止享受相关待遇；

（二）失能人员死亡的，从死亡次日起终止享受照护保险相关待遇。

第二十二条照护保险失能等级评估和评定所需费用由照护保险基金承担。

第五章 监督管理

第二十三条建立评定监督机制，可通过组建由纪检监察、市民监督团、行风监督员等政府和社会力量共同参与的监督队伍，加强对评估和评定工作的监督。照护中心应建立社会调查机制，加强对失能人员和评估过程的走访、调查。

第二十四条市医保经办机构委托照护中心加强对评估员和评定专家失能等级评估评定工作的监督，将评定结论一致率、及时性等指标纳入其绩效评估范围，对评估员和评定专家库实行动态管理。

第二十五条医保经办机构应加强对辖区内照护中心在失能等级评估具体经办工作方面的监管，相关情况报送医保经办机构，纳入对照护中心的考核考评范围。

第二十六条照护中心应加强对失能人员照护保险待遇享受情况及失能状况、协议护理机构的服务提供等情况进行跟踪随访和监管，强化对照护保险服务的事前、事中、事后全过程监管，对骗取或套取照护保险基金的人员和单位，应及时报辖区医保经办机构。

第二十七条照护保险失能等级评定工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对照护保险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉。

第六章 相关责任

第二十八条失能人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得享受照护保险待遇资格的，造成照护保险基金损失的，由照护中心协助医保经办机构负责追回，并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定进行处理；构成犯罪的，移送相关部门依法追究刑事责任。

第二十九条照护中心及其工作人员在承办照护保险工作中，有下列行为之一的，由医疗保障行政部门和其主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予相应处分；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）未按照规定抽取评估员进行评估信息采集的；

（二）擅自篡改照护保险失能等级评定结论的；

（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第三十条评估员和评定专家应当客观、公正地开展评估和评定工作，与申请人有亲属或利害关系的，应当申请回避。评估员和评定专家有下列行为之一的，退出评估员库和专家库，不再从事照护保险失能等级评估和评定工作。造成照护保险基金损失的，由照护中心负责追回，涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）提供虚假评估信息或评定意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第七章附则

第三十一条本办法由如皋市医疗保障局负责解释。

第三十二条本办法自2021年1月1日起施行。