2024年，如皋市医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习并贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神，全面践行习近平法治思想，秉持稳中求进的理念，全力推动本市医保工作朝着专业化、规范化、法治化方向发展，为医保事业的高质量发展筑牢坚实法治根基。现将相关情况报告如下：

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习习近平法治思想，贯彻依法治国部署

1.持续深入研习习近平法治思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为导向，深入领会市委市政府关于法治政府建设的决策部署，组织开展针对党的二十大中关于依法行政相关决策部署等关键内容的专题学习，不断增强领导干部的法治素养及依法行政能力。

2.扎实落实法治政府建设重点任务安排。严格遵循中共中央国务院印发的《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》以及中共如皋市委如皋市人民政府印发的《如皋市法治政府建设实施意见(2021-2025年)》的通知要求，稳步推进本市医疗保障领域的法治建设进程，助力医保事业高质量前行。

（二）协同推进制度机制构建

1.合理推进建章立制工作。积极配合南通市医疗保障局开展医疗保障管理办法立规调研工作，并协助做好本地区稳定性评估事务。研究拟定我局本年度法治政府建设以及普法依法治理工作要点。

2.逐步提升依法科学民主决策水平。2024年本局无重大行政决策事项，重大案件均在经过法制审核后提交案件审理委员会集体研讨，全年累计讨论8次，涉及二十余件案件。

3.不断健全完善医疗保障制度体系。持续优化以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为兜底的三重制度保障体系，职工、居民政策范围内住院报销比例分别稳定在85%、70%以上，困难人群政策范围内住院费用基金支付比例达86%。通过开展“照护政策村村行”“照护技能比武”“十佳护理员评选”等系列活动，丰富照护保险服务内涵，持续提升民众的获得感。

（三）持续深化“放管服”改革，提升医疗保障服务质效

1.医保服务更为便捷。强化综合柜员制建设，优化医保业务“一窗受理”模式，推进医保领域“高效办成一件事”改革，关注用人单位、参保人员、定点医药机构的服务需求，完善业务流程，打造套餐式服务场景，实现新生儿参保、企业开办等服务事项“一件事一次办”“一类事一站办”。办理“新生儿一件事”700余件、“企业开办一件事”1500余件。

2.完善“市镇村”三位一体服务网络。建成5家“15分钟医保服务圈”省级示范点、9家南通市级示范点、348个村（社区）医保服务点、19家医院医保服务站、27家医保便民药店，形成“市镇村”三位一体服务网络。注重基层减负与服务能力提升，积极推进医保服务事项基层赋权，开展“送培到镇”系列活动，培训40场次、500余人次，推动“15分钟医保服务圈”常态化、实效化运行。今年基层医保办件量已近7万件。

3.创新公共服务模式。推进医保服务“掌上办”“网上办”，推广医保经办点位、服务事项、办事指南“三张图”，大力推广医保电子码、电子处方流转平台和医保移动支付。医保码激活率91.25%、结算使用率57.88%，定点医药机构布设医保业务综合服务终端915台、日均刷脸突破15958人次。推进药品追溯码采集应用，加强对药品采购全周期的精准跟踪管理，确保药品来源可追溯、去向可查询。定点医药机构采集应用率分别为75.68%、95.26%。

（四）推进严格规范公正文明执法

1.医保智能监管效能提升。整合优化科室职能，选拔精干力量组建医保中心信息监督管理科，进一步优化信息化工作流程，提高智能监管工作效率。充分发挥大数据优势，实施医保“互联网＋监管”模式，深度挖掘海量数据，结合医疗机构等级、性质、类型等因素，对就医购药费用、频次、时间间隔、药品合理性和关联性等进行重点分析，常态化开展筛查分析，对重点机构、重点人群实施远程监管，提高审核精准度和识别欺诈骗保的准确率。智能监控发现疑似违规线索9371条、追回违规费用259.6万，视频监控发现疑似违规线索282条、追回违规金额65.78万元。

2.部门联动凝聚工作合力。加强与卫健委、市场监管、公安局、检察院、纪委监委等部门的沟通协调，定期组织召开联席会议。完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，向卫健委移交案件5件、向纪委监委移交4件、向公安局移交1例，进一步健全信息共享、协同执法、行刑衔接、行纪衔接工作机制。

3.基金监管成效显著。持续保持基金监管高压态势，加大稽查力度，实现定点医药机构检查全覆盖。针对医保基金使用中的高风险领域和环节，组织开展检验检测领域、重症医学领域、典型问题清单、基层医疗服务行为、数据指标异常行为等“五项专项治理”及打击欺诈骗保专项整治行动，对国家住院模型线索筛查、民营医疗机构、口腔类医疗机构进行专项检查。全年实施行政处罚8次，中止服务协议3家，处理违法违规机构423家次，查处违规费用1149.19万元。

（五）落实普法责任，深化法治宣传

1.推进普法责任制，做好重点宣传。全年开展医保政策“八走进”等普法宣传活动18场，发布普法和以案件释法“皋医保民”微信公众号42期。以4月份“医保基金监管集中宣传月”为契机，将基金监管宣传与医保热点政策、医药机构业务、医保基层平台工作相结合，积极营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。活动印发宣传折页1万余份，张贴宣传海报1100余份。

2.推动干部学法用法常态化。抓好干部学法用法工作，组织局领导会前学法4次；组织全市医保系统依法行政培训和法治讲座9次，医保系统工作人员参与学习达750余人次。

（六）强化内外监督，促进行政权力规范运行

1.自觉接受外部监督。2024年办理人大建议5件，政协提案14件，截至11月底，办结12345市长热线3073件。

2.深化内部执法监督。落实执法案件法制审核制度、法律顾问制度、案卷评审制度，对行政执法全流程进行监督。年初高标准制定行政执法监督计划，并严格进行落实，是本部门行政执法工作规范有序进行的重要保障。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

1.压实党政主要负责人推进法治建设责任。发挥“关键少数”的引领示范作用，党政主要负责人将建设法治政府置于医保工作全局的重要位置进行谋划与落实，对重大改革和法治建设重点任务强化研究、强化部署、强化协调、强化督办。

2.坚持组织领导，提高决策水平。健全完善行政决策内部运行规则，优化局内会议制度和议事协调机制，加强重大行政执法决定法制审核，推进信息公开，切实提升科学民主依法决策水平。

3.带头学法用法，发挥表率作用。认真落实领导干部学法制度，将习近平法治思想列为党组中心组学习的重点内容，紧密结合医疗保障工作实际，学习习近平总书记关于加强社会保障立法、加强基金监管的重要指示批示精神，积极营造尊法学法守法用法的浓厚氛围。开展多层次多元化的领导干部法治培训，推动机关干部学法用法制度常态化。

三、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

2024年我局法治政府建设虽取得了明显成效，但仍存在一些问题：法治人才短缺，尤其是执法队伍能力专业化程度难以满足法治政府建设任务需求；欺诈骗保手段愈发隐蔽、多样，医保基金安全形势严峻；执法监督协作有待进一步加强；普法宣传形式创新不足，医疗保障工作覆盖面广、涉及点多，目前主要采用政策宣讲、发放手册资料等传统方式，效率和覆盖面有待提升。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

2025年，我局将继续以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实市委市政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，着力提升我局依法行政工作水平，重点抓好以下工作：

（一）严格规范行政执法行为

严格执行行政执法三项制度，强化数据赋能监管应用，实现对定点医疗机构使用医保基金行为的事中、事后常态化动态监督，确保线索办理全程留痕和闭环管理。深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，紧盯重点机构、重点线索、重点问题等开展集中攻坚，围绕举报投诉线索、大数据筛查线索等逐一开展核查，全面清理起底，做到严查快处。

（二）持续开展学法宣法普法

深入学习贯彻习近平法治思想，坚持落实党组中心组学法制度，重点加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等重点法规的学习，通过集中培训、专题讲座、线上学法等多种形式，以及以查代训、以查促练、以案说法、实践教学等方法，加强对医保执法人员、经办人员、定点医药机构人员培训，提升系统法治思维和法治能力。多层次多角度加大政策宣传力度，办好医保“微讲堂”，用“群众明白话”讲好医保政策。

（三）强化行政权力制约监督

严格落实党风廉政建设责任制和“一岗双责”。严格执行廉洁自律准则和纪律处分条例，自觉接受审计监督。妥善办理各类信访、举报投诉。按照《政府信息公开条例》要求，做好医疗保障领域有关信息的主动公开工作，认真执行依申请公开工作制度。