一、巩固“全民保障网”。

1.巩固全民参保成果。健全医保、税务、镇区等多方联动的参保扩面工作机制和数据比对机制，序时推进职工、居民医保参保扩面。

2.完善三重制度保障。持续完善以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障，职工和城乡居民医保政策范围内住院报销比例稳定在85%和70%以上。着力减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立多部门数据共享机制，加强医疗救助人员动态管理，完善“一站式”结算。

3.打造照护服务品牌。积极打造“情暖皋城、照护万家”文明服务品牌，推动服务能力提升、便民便捷提升、监管质量提升“三工程”，开展照护保险面对面、群众满意度测评、十佳护工评选、经办示范点评选、照护示范点创建“五活动”，不断提升照护服务水平。

二、深化“改革惠民网”。

1.加强总额预算管理。对2023年基金指标进行测算，与定点医药机构开展集体协商谈判，及时做好医保结算工作。注重基金支出分析，对超支的定点医药机构预警约谈76家次，协助查找异常原因，制定控费措施，完善执行监督、绩效评价、清算清账等全流程管理制度体系。

2.落实DRG付费改革。在8家二级医疗机构试点DRG实际付费的基础上，将DRG付费改革向符合条件的有住院资质的25家一级医疗机构延伸。建立医保基金使用绩效评价机制，设置27项绩效评价指标，并实行动态调整。发挥绩效评价“指挥棒”作用，引导医院协同推进DRG点数法付费改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

3.落地药品耗材招采政策。持续推进公立医疗机构在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台公开交易。落地实施药品集中采购18批次，平均降幅50%以上。激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品，让群众真切感受到医保战略性采购带来的实惠。

4.规范医疗服务价格。定期开展公立医院服务价格改革监测分析，梳理自主定价项目，在医疗机构和政府信息公开平台公示。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，要求公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务项目总价格控制在3754元以内。对全市15家医疗机构申报的床位费进行现场审核，进一步规范床位管理。

三、扎牢“智慧监管网”。

1.执法监管持续亮剑。坚持依法行政，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为准绳，健全基金监督管理执法体制，查实违法违规问题，严格落实行政执法公示制度、全过程记录制度、重大执法决定法制审核“三项制度”，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。

2.多方联动形成合力。加强与公安、卫健、纪委监委等部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、行刑衔接、行纪衔接工作机制。向卫健、纪委监委分别移交案件3件。与卫健委、市监局开展“双随机、一公开”部门联合检查，现场检查95家次定点医药机构。畅通群众监督渠道，规范医保基金举报投诉线索登记、案件办理调查流程。调查处理举报案件16例，并按要求录入全国医保举报信息系统，落实基金监管举报奖励措施，举报奖励2人。

3.智能监控协同高效。充分利用智能监控审核手段，发现违规线索及时跟踪处理，医保智能监控高效协同，提升智能监控质量和效率。加大数据分析、智能监控和视频监控工作力度，围绕数据分析结果开展实地检查。全年发现疑似违规线索8000多条，查实处理63家次，限期暂停整改8家，解除服务协议2家。

4.基金监管成效明显。持续保持基金监管高压态势，加大巡查力度，实现定点医药机构检查全覆盖。组织开展“卫生室门诊专项稽核”“康复理疗专项稽查”等专项检查，积极参与省市组织的飞行检查、交叉检查等多形式检查。全年处理定点医药机构576家次，要求立即改正289家次，予以暂停3个月处理12家，解除医保服务协议2家。

四、打造“便民服务网”。

1.深化 “15分钟医保服务圈”建设。积极建设2家“15分钟医保服务圈”省级示范点（搬经镇和城北街道）。以“六有”标准，高标准建成348个村（社区）医保服务点，建成11家医院医保服务站、27家医保便民药店。定期开展技能练兵，提高医保中心、镇级示范点、村级服务点人员业务水平和服务质效，逐步形成以“市镇村”服务网络为主体，医院医保服务站、便民药店为补充的多重医保服务网络。

2.推进医保服务便捷化。一是加强综合柜员制建设，强化医保业务“一窗受理”，有效避免办事群众往返排队，提升群众办事体验。二是优化服务流程，压缩办件时效。三是推行医保服务事项“最多跑一次”改革和“减证便民”行动，切实提高医保服务水平。

3.创新公共服务方式。一是推进医保服务“掌上办”“网上办”，推广“江苏医疗保障局官网”“江苏医保云”“南通医保”等线上办事渠道，健全线上线下一体化的医保公共服务平台。二是积极建设医保经办点位、服务事项、办事指南“三张图”，让群众能够切实看得懂、弄得清，知道“去哪办、怎么办、找谁办”，提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度。三是大力推广医保电子凭证、电子处方流转平台和医保移动支付。我市医保电子凭证结算比例超30%，处于南通市领先位置；27家医保便民药店全部纳入电子处方流转平台管理；二级（及以上）医疗机构及日刷卡1000笔的医疗机构全部上线医保移动支付，实现就医缴费数据“多跑路”、群众“少跑腿”。

五、织密“医保宣传网”。

1.贯彻落实《江苏省医疗保障条例》。开展学习教育培训，分期分批开展集中轮训，实现《条例》培训全员覆盖，掀起学习热潮。线上线下开展多层次、多渠道、多频次的宣传解读，推动《条例》深入人心。按照省、南通市部署，对照《条例》法条逐项进行分析、解读，做实做细贯彻落实工作。

2.积极开展“八走进”活动。精心组织“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”“异地就医直接结算宣传月”“全民参保宣传月”医保政策专题宣讲活动，干部职工主动“走出去”，走进机关、基层“15分钟医保服务圈”、企业、学校、定点医药机构、社区、镇村及大病重症患者家庭，对医保政策进行全方位、多层次宣讲，推动医保政策落细落实，积极营造“人人参与医保 人人共享医保”的良好氛围。

3.及时回应民声关切。坚持调查研究，畅通服务热线、局长信箱、领导值班导服等联系服务群众渠道。针对职工医保门诊共济、种植牙政策落地等群众普遍关注的热点问题，组建工作专班，主动引导舆情，及时处理群众诉求，做到与群众同向、市镇同频，用有温度的医保服务帮助群众办好每一件民生实事，让群众享受更多医保红利。