一、2020年主要工作举措

（一）织密扎牢保障网，健全完善医保体系

1.实现医保市级统筹。圆满完成南通“市考”重点改革关于医疗保障的任务目标，基本医保与生育保险实行南通市级统筹，建立基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医保与生育保险制度。

2.努力实现应保尽保。健全参保扩面联动工作机制和数据比对机制，推行全民参保计划。2020年，我市基本医疗保险参保人数为合计为1255552人。

3.提升医疗保障水平。积极做好疫情防控医疗保障，落实居民“两病”门诊政策，参保职工、居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例稳定在80%、70%以上，基本实现病有所医，医有所保。

4.调整照护保险待遇。将中度失能、中（重）度失智纳入保障范围，增加了辅具待遇。目前，我市享受居家照护服务8534人，入住护理机构468人，支付各项照护待遇2930.404万元。

（二）助力脱贫攻坚战，实施医保精准扶贫

1.确保困难人群应保尽保。围绕做好“六稳”工作、落实“六保”任务，建立定期动态参保机制，加强部门间信息对接、共享，保证数据一致性和准确性，即时办理参保手续。

2.推行便捷结算服务。完善医疗救助“一站式”结算服务模式，充分发挥医疗救助便民救急作用，切实减轻困难群众的医疗负担。

3.严格落实贫困人员待遇。2020年对各类救助对象52174人财政补贴参保资金4904.35万元，实现应保尽保，实行动态管理。县域内政策范围政策范围内自负比为5.25%，政策范围外个人自费费用占住院总费用比为7.9%，整体报销比例达81.42%，重点医疗救助对象整体报销比例达85.58%，全市居民大病保险补偿率为69.3%。

（三）推进支付多元化，提升基金使用效率

1.新增冠状动脉狭窄等191个按病种付费病种，并对原80个病种的结算价格进行调整。对丙肝、艾滋病等实行门诊按病种结算，确保这两个治疗花费高昂的病种能够得到规范的诊疗。2020年以来，我市按病种付费的病种数达423种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达38.2%，居南通领先水平。

2.贯彻落实药品（医用耗材）阳光采购有关文件精神，督促各医疗机构强化药品招、采、配、用、管等方面的全覆盖管理，促进药品规范使用。2020年，首批集中采购25种药品如期完成签约量，采购金额578万元，降低药品费用支出650万元；第二批已有17个品种完成率超过100%，采购金额135万元，降低药品费用支出122万元；第三批已有13个品种完成率超过100%，采购金额142万元，降低药口费用130万元。

（四）抓住监管牛鼻子，管好用好百姓保命钱。

1. 日常巡查与专项治理并举。整合各方资源，组织专门力量，实现定点医药机构多批次的现场检查全覆盖。2020年日常巡查3335家次，查实并处理定点医药单位374家，暂停定点服务12家，解除医保服务协议1家，追回医保基金1098.89万元，通报典型案例13例。

2.外部加压与内部自律并举。开展清源专项行动、单病种付费及普通门诊统筹异常指标检查、打击欺诈骗保宣传等系列活动，积极参加飞行检查，努力营造良好的医保服务秩序。

3.建立社会监督机制。推进协议管理与行政执法、刑事司法的有效衔接，健全欺诈骗保案件移送工作机制。加强与市场监管、卫生健康等部门合作，形成“一案多查”的工作机制。健全基金监管诚信体系，加强定点医药机构诚信信息披露和评定结果的运用。2020年认定失信行为4例，并向市信用平台进行了推送。

2020年，南通市医保局对各县（市、区）医保统筹基金监管情况进行通报，我市荣获综合管理排名、追回资金排名、定点医药机构处理率排名、要情报送率排名等多项第一。

（五）提升服务满意度，推进公共服务专项治理。

1.完善高效经办服务体系。完善医保服务网络，提升基层服务效能，将城乡居民的医保费征缴、参保基础信息维护、照护失能评定申请等六大项权限下放到各镇（区、街道），部分事务性医保服务工作直接在基层即可办理，让参保群众“少跑腿”。

2.提高医保公共服务能力。以开展“医疗保障公共服

务专项治理年”为契机，做好医保公共服务事项的梳理工作，组织实施医保公共服务“好差评”和“市民开放日”制度，构建评价、反馈、改进、监督闭环运转的政务服务“好差评”体系，实现政务服务事项、评价对象、评价服务渠道全覆盖。

3.持续强化队伍能力建设。围绕培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”医保队伍为目标，以经办服务一体化为重点，围绕经办服务过程出现的难点问题，开展了针对性、指导性的业务培训，持续提升经办能力。

二、2021年医疗保障主要工作思路

（一）推进医保制度改革。按照省市统一部署，贯彻落实医疗保障待遇清单管理制度，统一完善门诊慢性病、门诊特殊病相关政策。实施全民参保计划，在基本实现全覆盖的基础上，进一步完善全民参保机制。完善照护保险制度，促进照护服务机构由粗放型向内涵高质量转变。

（二）巩固医保精准扶贫。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，增强大病保障能力，建立全市统一的医疗救助体系，对经基本医保、大病保险、医疗机构减免后贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用，适度提高救助比例。强化部门联动，发挥工作合力，进一步规范医疗行为，发挥基本医保、大病保险和医疗救助等综合保障作用。

（三）强化医保基金监管。全面梳理医保基金支出安全风险点，加强基金监控规则和费用分析结果的运用，动态跟踪并实时调整防控措施。探索视频信息数据化，提高视频监控效能。加强智能监控制度和队伍建设，依托全省医保智能监管平台，推进医保智能监控建设。推进诚信体系建设，形成行政执法、协议管理和信用管理“三位一体”的监管格局。

（四）推进医保支付改革。进一步扩大病种付费数量，完善按人头和按床日付费等医保支付方式，依托国家、省建立的医保支付管理系统，对医保支付标准科学性和合理性进行监测分析，并开展医保支付方式改革绩效评估。推进药品招采制度改革，并立足我市实际，建立常态化监测机制。

（五）全力优化公共服务。

多角度强化医保政策宣传，主动回应关切，有效引导预期，不断提高公众对医保政策的知晓度和医保工作的满意度。全面实施统一的医保公共服务事项清单和办事指南，加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设。完善市、镇（区、街道）、村（社区）多层级医疗保障公共服务网络。