2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实法治政府建设要求，医保法治建设稳步推进。现将2023年法治政府建设情况报告如下：
一、本年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）全面履职，夯实法治保障
今年我市医保参保人数122.17万人，职工医保占参保人员的比例由2022年的26.9%提高至28.6%。持续完善以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障，职工和城乡居民医保政策范围内住院报销比例稳定在85%和70%以上。着力减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，为47466名特殊困难人减免居民医保个人缴纳费用2727.21万元。医疗救助339133人次，医疗救助基金支出5096.05万元，政策范围内住院报销比例86%。积极打造“情暖皋城、照护万家”文明服务品牌，推动服务能力提升、便民便捷提升、监管质量提升“三工程”，11898人享受照护保险待遇，为群众提供居家照护服务23.17万人次，发放待遇6761.25万元。
对2023年基金指标进行测算，与定点医药机构开展集体协商谈判，及时做好医保结算工作。注重基金支出分析，对超支的定点医药机构预警约谈76家次，协助查找异常原因，制定控费措施，完善执行监督、绩效评价、清算清账等全流程管理制度体系。在8家二级医疗机构试点DRG实际付费的基础上，将DRG付费改革向符合条件的有住院资质的25家一级医疗机构延伸。落地实施药品集中采购18批次，平均降幅50%以上，减少患者和医保基金支出6000余万元。严格落实集中采购结余留用政策，发放结余留用资金4批次、计298.42万元，激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品，让群众真切感受到医保战略性采购带来的实惠。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，要求公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务项目总价格控制在3754元以内。
（二）规范执法，提升监管效能
坚持依法行政，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为准绳，健全基金监督管理执法体制，查实违法违规问题，严格落实行政执法公示制度、全过程记录制度、重大执法决定法制审核“三项制度”，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。实施行政处罚7次、罚款23.17万元，公布典型案例66例。加强与公安、卫健、纪委监委等部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、行刑衔接、行纪衔接工作机制。向卫健、纪委监委分别移交案件3件。与卫健委、市监局开展双随机、一公开部门联合检查，现场检查95家次定点医药机构。畅通群众监督渠道，规范医保基金举报投诉线索登记、案件办理调查流程。调查处理举报案件16例，并按要求录入全国医保举报信息系统，落实基金监管举报奖励措施，举报奖励2人。
充分利用智能监控审核手段，发现违规线索及时跟踪处理，医保智能监控高效协同，提升智能监控质量和效率。加大数据分析、智能监控和视频监控工作力度，围绕数据分析结果开展实地检查。全年发现疑似违规线索8000多条，查实处理63家次，限期暂停整改8家，解除服务协议2家。持续保持基金监管高压态势，加大巡查力度，实现定点医药机构检查全覆盖。组织开展各类专项检查，积极参与省市组织的飞行检查、交叉检查等多形式检查。全年处理定点医药机构576家次，要求立即改正289家次，予以暂停3个月处理12家，解除医保服务协议2家。
（三）深化“放管服”，优化营商环境
作为全口径权责清单编制试点单位，我局认真梳理各类法律法规中涉及医保职能的条款，并就重点业务领域、核心权责事项进行专项研究、征求意见，编制形成全口径权责事项清单报市委编办。通过全口径权责清单的编制，进一步厘清本部门权力事项与责任清单，对更好履行职责具有重要意义。
积极建设2家“15分钟医保服务圈”省级示范点，以“六有”标准，高标准建成348个村（社区）医保服务点，建成11家医院医保服务站、27家医保便民药店，逐步形成以“市-镇-村”服务网络为主体，医院医保服务站、便民药店为补充的多重医保服务网络。推进医保服务“掌上办”“网上办”，推广“江苏医疗保障局官网”“江苏医保云”“南通医保”等线上办事渠道，健全线上线下一体化的医保公共服务平台。积极建设医保经办点位、服务事项、办事指南“三张图”，让群众能够切实看得懂、弄得清，知道“去哪办、怎么办、找谁办”。
加强综合柜员制建设，强化医保业务“一窗受理”，优化服务流程，提高办件效率，有效避免办事群众往返排队，提升群众办事体验。推行医保服务事项“最多跑一次”改革和“减证便民”行动，基本医疗保险个人账户一次性支取、产前检查费支付、门诊和住院费用报销、异地就医申请备案四项告知承诺制办理受到群众的一致好评。
（四）加强法宣，营造法治氛围
以医疗保障最新法律法规和执法常用法律法规为重点，落实好执法人员年度培训计划，保证执法人员学法时长，切实提高全局干部法治思维和依法行政能力。分期分批、线上线下，开展多层次、多渠道、多频次的《江苏省医疗保障条例》宣传解读，实现培训全员覆盖，还特别邀请省医疗保障局待遇保障处支部书记为全局干部作主题教育与《条例》解读授课。紧扣12月4日国家宪法日这一重要时间节点，组织“宪法宣传周”“百万党员学宪法学党章考法律”等活动，引导医保干部尊崇宪法、维护宪法。
组织“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”“异地就医直接结算宣传月”“全民参保宣传月”医保政策专题宣讲活动，干部职工主动“走出去”，走进机关、基层“15分钟医保服务圈”、企业、学校、定点医药机构、社区、镇村及大病重症患者家庭，对医保政策进行全方位、多层次宣讲，推动医保政策落细落实，积极营造“人人参与医保 人人共享医保”的良好氛围。
坚持调查研究，畅通服务热线、局长信箱、领导值班导服等联系服务群众渠道。答复人大建议、政协提案处理15件，办理阳光信访14件、12345热线交办单722件。针对职工医保门诊共济、种植牙政策落地等群众普遍关注的热点问题，组建工作专班，主动引导舆情，及时处理群众诉求，做到与群众同向、市镇同频，用有温度的医保服务帮助群众办好每一件民生实事，让群众享受更多医保红利。
二、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
局党政主要负责人带头深学细悟党的二十大精神，自觉将习近平法治思想特别是习近平总书记在党的二十大报告中关于法治中国建设的重要讲话论述作为理论学习重点内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义。严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治建设摆在全局工作的重要位置，定期召开会议，专题研究部署，将法治建设与医疗保障业务同部署、同推进、同考核。严格落实法治建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布，同时将推进法治建设情况纳入年终述职内容。
三、存在的不足和原因
在总结成绩的同时，我们也认识到我局法治建设还存在一些不足之处：一是法治宣传的内容和形式还有待于进一步丰富和加强，干部职工的普法意识还有待进一步提高。医保政策较为琐碎，业务性强，二是医保基金精细化管理水平需要进一步提高，医保基金不规范使用的情况仍然客观存在。
三、下一年度推进法治政府建设的主要安排
一是深入学习贯彻习近平法治思想。进一步压紧压实党政主要负责人履行法治政府建设的责任，深入学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，学习贯彻党的二十大精神，引导干部职工自觉树立法治思维，增强厉行法治的积极性和主动性。
二是强化法治宣传。将宣传栏、经办服务窗口、新媒体平台等线上宣传与医保政策“八走进”线下宣传相结合，广泛宣传有关医疗保障领域的法律法规，切实提高定点医药机构及广大参保群众法治观念和守法意识；坚持把开展法治宣传与医保业务工作相结合，通过抓好法治宣传工作，创新工作思路，推动干部职工形成“普法人人有责”的法治宣传理念。
三是提升综合监管质效。理顺内设机构关系和职责，优化流程，统一调配、统一监管，夯实行政执法与经办稽核融合监管的基础。以智能监管提升精细化管理水平，实行医保“互联网＋监管”，对定点医药机构疑点问题现场核查率达100%。建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持媒体监督，畅通社会监督渠道，推进医药机构和行业协会加强行业自律，规范医疗服务行为。加强医保专家库建设、提升医保专家参与医保管理的能力。