各医疗卫生机构：

根据南通市卫健委《2022年度全市医疗机构依法执业自查工作实施方案》（通卫监督〔2022〕5号）等文件要求，现将《2022年度如皋市医疗机构依法执业自查工作实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

如皋市卫生健康委员会

2022年5月23日

2022年度如皋市医疗机构依法执业自查工作实施方案

为认真贯彻落实国家、省市医疗卫生行业综合监管制度，督促指导医疗机构切实落实依法执业主体责任，推动我市医疗服务高质量发展，根据南通市卫健委关于印发《2022年度全市医疗机构依法执业自查工作实施方案》的通知（通卫监督〔2022〕5号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

到2022年年底，全市各级各类医疗机构利用“南通市医疗机构依法执业自我管理系统”（以下简称“自查系统”）开展自查工作实现常态化。全市医疗机构自查工作制度全部建立，自查工作机构和人员按照规定全部配备到位，自查系统注册率、底档完善率达到100%，日常自查、专项自查、年度自查工作正常开展，自查年度总结上报率达到100%，机构和医护人员依法执业承诺书签署、公示率达到100%。

二、主要任务

（一）进一步明确自查任务。一级以上医疗机构全面运用南通市医疗机构依法执业自查管理系统开展自查，一级以下医疗机构实现手持端实时在线完成简易自查工作。通过时间分类、地区分类、任务分类“三分类”持续强化自查平台各类统计分析功能，使其成为机构自治的主要决策辅助手段。通过与医疗服务多元化监管平台的互联互通，建立自查预警研判机制，对医疗机构日常管理工作中存在的违法风险进行研判，提高风险防范能力。

（二）进一步加强队伍建设。建立健全依法执业自查管理员队伍。各级各类医疗机构按照《管理办法》要求，配齐配优专（兼）职依法执业管理人员。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门设立协管员。按照医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员职责负责本机构、本部门依法执业日常管理工作。通过“五定期“（即定期组织依法执业培训、定期召开依法执业工作交流会、定期开展院领导依法执业在线考试、定期举办依法执业技能竞赛、定期学习法律法规规章），持续强化医疗机构、医护人员依法执业意识，规范依法执业行为，提升依法执业水平。

（三）进一步完善工作机制。一是健全常态化运行机制。各级各类医疗机构全面落实依法执业主体责任，定期开展全面自查、专项自查和日常自查，做好问题整改和自查情况公示，按时完成年度自查和年度总结上报。二是完善互联互通机制。逐步完善医疗机构依法执业自查系统在线申报、分级审核，将各医疗机构依法执业自查自纠工作情况与医疗服务多元化监管平台相结合。三是建立信息共享机制。通过各平台数据的互联互通，实现依法执业自查管理与日常管理工作相结合，使执业自查成为医疗机构日常管理工作最有效抓手。四是全面实施信用承诺制度。采用全市统一的医疗机构依法执业信用承诺书和医务人员依法执业承诺书版本，推动全市各级各类医疗机构全面实施依法执业信用承诺制度，并向社会予以公示。建立健全信用档案，实现各级各类医疗机构“一户一档”，医护人员“一人一档”，医疗机构依法执业自查承诺信息作为医疗机构及其医务人员信用信息归集的重要内容，并将信息共享至全国信用信息共享平台。

（四）进一步加强结果运用。将医疗机构开展依法执业自查情况作为监督执法工作的重要依据，实现自查情况与行政处罚裁量相结合、与确定“双随机”抽查频次相结合、与信用等级评价相结合。完善自查结果“三从轻”“四从重”情形，实现依法执业自查结果与卫生监督机构依法执业督查结果协同处理机制。将平台医疗机构底档维护及时更新、维护质量、使用频次作为日常管理的核心要素，纳入医疗机构年度绩效考核指标。通过结果公示、告诫谈话、管理应用等多种手段，将医疗机构自查结果与医疗机构校验、定级、评审、评价、绩效考核及多元化监管平台信用档案挂钩。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（2022年5月）

各医疗机构根据通知要求，进行全面部署，按照职责分工，明确工作任务，认真组织实施。

（二）自查整改阶段（2022年6月~12月中旬）

一级以上医疗机构在职责范围自主开展全面自查、专项自查和日常自查。未定级医疗机构的自查任务由各单位机构管理员通过“健康南通”公众号依法自查专栏完成任务。各机构对自查中发现的问题及时整改，定期对自查情况进行公示。并于12月10日前将依法执业承诺书报送市卫健委法规科。市卫生监督所和各镇（街道）卫生所要加强督导检查，市卫健委将对自查情况不定期抽查并下发通报。

（三）总结评估阶段（2023年1月中旬前）

各医疗机构完成市卫健委通过自查系统下发的年度自查和年度总结上报任务。并对依法执业自查工作和信用承诺书签署情况进行分析评估，总结工作中的典型做法和经验，分析存在的不足，形成书面总结，于2023年1月15日前上报至市卫健委法规科。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要高度重视，切实加强组织领导，建立工作协调机制，制定实施方案，明确工作目标，落实职责分工，抓紧部署实施，严格按照《自查办法》以及文件扎实推进医疗机构利用信息化手段开展依法执业自查，确保今年年底前实现各级各类医疗机构系统应用全覆盖的目标任务。

（二）狠抓工作落实。要主动创新推进方式，加强自查系统推广应用和培训指导，及时研究解决依法执业自查工作推进过程中存在的问题和困难。市卫生监督所、各镇（街道）卫生所要充分利用督查、评价等手段，加大对自查系统规范使用情况的监督力度，严格执行责任追究。各医疗机构要充分利用系统依法依规开展自查，及时发现并整改问题，不断提升医疗机构医疗质量。

（三）注重工作实效。市卫生监督所、各镇（街道）卫生所结合日常监督执法，通过随机抽查、查阅台帐和系统比对，核实医疗机构自查系统开展执业自查情况，掌握机构自查工作的真实性和时效性。建立依法执业自查专家库，采取不定期交叉互查的方式，对医疗机构依法执业工作进行监督检查。根据检查结果进行统计分析，采取短信提醒等方式督办医疗机构自查管理人员，提升自查工作管理效率，提高智能化监管水平。

（四）做好信息报送。各医疗机构要认真总结依法执业自查工作情况，并进行分析评估，按照要求通过自查系统上报年度自查总结。同时将工作经验和成效、依法执业自查和信用承诺签署汇总情况报送市卫健委法规科。联系人：韩俊；联系电话：87199030；邮箱：rgwsfz@126.com。