南通天利建材科技有限公司“1.30”事故调查报告

2023年1月30日上午10时30分，我局接到“110报警服务台”指令，位于如皋市吴窑镇的南通天利建材科技有限公司发生一起作业人员死亡事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和如皋市人民政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组（名单见附件），同时邀请市监委、市检察院派员参加。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况

南通天利建材科技有限公司（以下简称：天利公司），公司法定代表人：吴德芳；公司类型：有限责任公司；注册资金：3000万元整；成立日期：2002年10月29日；公司地址：如皋市吴窑镇老庄村一组（长庄信用社所属房屋内）；经营范围：许可项目：道路运输（不含危险货物）（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目新材料技术研发；水泥制品制造；水泥制品销售；模具制造；模具销售；建材材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过及救援情况

2023年1月30日上午7时，天利公司员工吕竹良（60岁，公司返聘）到公司上班，由于吕竹良是退休返聘的工人其主要工作是操作行车在堆场内码放生产出来的管桩及一些杂活。当天生产车间生产出十三根管桩（每根管桩长12.5米，管径300毫米，重约1.6吨），在车间内分三捆用钢丝绳细捆好，两捆内是四根，一捆内是五根。从车间内用拖车拖运到堆场，后吕竹良将拖车上的管桩用门式吊车吊放在堆场南侧，拖车离开后吕竹良独自一人操作门式吊车将管桩吊运至堆场北侧进行码放。在吕竹良吊运过程中，本公司工人吴道建到现场，在他的工位上进行除冰。吴道建的工作是切割管桩，由于当天气温较低，冷却水管结冰了，当时他距吕竹良约20米左右。工作到9时40分左右吴道建，突然听到吕竹良大叫一声，循声赶忙走近，看到吕竹良头东脚西卧趴于管桩上，身体一侧有血迹，由于当时吴道建一直在低头除冰，并没有看到吕竹良是怎么出事的。吴道建立即向公司负责人报告，公司生产副总骆祥林、安全员冒海鹏赶到现场，拨打了“120”急救电话，将受伤的吕竹良送到如皋市人民医院抢救，后吕竹良经抢救无效后死亡。

据事后了解，吕竹良当天吊运管桩的过程是，先将运到堆场内的成捆管桩，用门式吊机吊运到堆场内，解开捆绑的钢丝绳后，用门式吊机上的吊钩，钩住管桩两端的孔洞，将管桩吊运到管桩堆内码放整齐。吊机上有两组吊钩，每次可以吊运两根管桩。从现场情况来看，当时吕竹良已经将吊运来的一捆管桩码放完毕，捆绑管桩用的两根钢丝绳已经放到了一起，当时的吊运作业已结束。根据吴道建的反映，吕竹良应该是受到撞击才会发出叫声。

天利公司2021年1月1日与吕竹良签订劳务合同，合同至2023年12月31日止。同时天利公司还在中国人寿保险公司购买了雇主责任险，保险清单中包含吕竹良，吕竹良的工资也由天利公司发放，以上材料证明吕竹良为天利公司员工。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约180万元。（不包括处罚款）

死者：吕竹良，男，1963年7月13日出生，汉族，住江苏省如皋市如城镇城东居十六组6号。

四、调查取证情况

（一）公安机关鉴定报告

依据公安机关皋公物鉴（病理）字【2023】58号鉴定书鉴定意见：吕竹良符合胸部遭受外力作用致严重胸脏器损伤死亡。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

吕竹良违反公司安全管理规定，应两人在现场操作，而他独自一个人在现场操作门式吊车，现场无人监护，导致事故发生。

（二）间接原因

1.天利公司安全管理不到位，安全管理规定落实不到位；

2.安全培训教育不到位，工人安全意识淡薄，违反安全规定作业。

（三）事故性质

经调查认定，南通天利建材科技有限公司“1.30”事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.吕竹良自身安全意识淡薄，违反安全操作规程，独自一个在堆场操作门式吊车作业，堆放过程中发生意外，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，故不再追究相应责任。

2.冒海鹏 ，南通天利建材科技有限公司安全员，负责公司日常安全工作及人员的安全培训、教育，未能认真履行工作职责，疏于现场安全管理，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

天利公司安全管理不到位，未能严格落实管理制度，现场安全管理不到位，现场作业人员违反安全操作规程作业，导致事故发生，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）天利公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，规范公司安全管理，落实好各项规章制度，要对公司设备进行改造，提高设备的安全本质度；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识，提升安全防护措施和意识，杜绝工人违章作业。

（二）吴窑镇要将发生的生产安全事故通报属地企业，一企出事故，万企受教育，以此事故为教育案例，督促辖区生产经营单位切实履行安全生产主体责任。加大执法检查频次和力度，加强安全教育的宣传和培训力度，抓好安全生产监管工作，防范化解重大安全风险，有效遏制生产安全事故，推进安全生产高质量发展。

         南通天利建材科技有限公司“1.30”一般物体打击事故调查组