张家港市盛洲基础工程有限公司“5.9”机械伤害事故调查报告

2021年5月9日7时15分左右，森松重工（江苏）有限公司1-3^#在建车间桩基工程工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市监委、市检察院派员参加，并聘请了石祚国、陈祥云、郭其军三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况、合同签订情况及工程概况、涉事设备情况等

（一）事故单位情况：张家港市盛洲基础工程有限公司（以下简称：盛洲公司），类型：有限责任公司；住所：张家港市杨舍镇福前村；法定代表人：丁军健；注册资本：1000万元整；成立日期：2012年03月15日；营业期限：2012年3月15日至******；经营范围：地基基础工程施工。资质类别及等级：建筑工程施工。资质类别及等级：地基基础工程专业承包贰级，证书编号：D232179146，安全生产许可证范围：建筑施工，编号：（苏）JZ安许证字【2013】052011。

（二）合同签订情况及工程概况:2020年11月18日，森松（江苏）重工有限公司（以下简称：江苏森松公司）与上海奥林匹克建设发展有限公司（以下简称：奥林匹克公司）签订了总承包施工合同，将江苏森松公司1-4^#车间工程发包给奥林匹克公司施工。

2021年2月22日，奥林匹克公司与盛洲公司签订建设工程施工合同（桩基工程），合同约定施工内容：森松公司1-3^#号车间施工图（含施工过程中所产生的设计变更通知及技术核定单）所示的桩基工程（除管桩供货外）施工范围，盛洲公司委派倪向东在施工现场负责安全、工程技术（定位、放线），盛洲公司在事发的桩基施工现场无专职安全员。

奥林匹克公司与盛洲公司签订了“承发工程施工安全管理协议”，明确了双方的安全管理职责。

2021年2月21日，盛洲公司与李海波签订“桩机承包合同”，由李海波负责液压静力压桩机（以下简称：静力压桩机，现场编号：2^#）的桩基施工。

（三）涉事设备情况：事故设备为现场编号2^# 的静力压桩机，主要构造及附件：主要由主机、夹持机构、吊机、行走机构及配重等组成，合格证书上标明机型：JYJ1060B,该设备于2020年12月25日经张家港市建安工程机械质量检测有限公司检验综合判定为：合格。

（四）涉事相关人员资格：机长李海波为桩机操作工、位亚洲为桩机操作工、魏胜为建筑焊工、严召龙为建筑起重信号司索工，四人均持有“建筑施工特种作业操作资格证”。

二、事故发生经过及救援情况

2021年5月9日6时左右，李海波、位亚洲、魏胜、严召龙来到江苏森松公司1-3^#车间2^#静力压桩机处，严召龙在静力压桩机下方将吊机的钢丝绳绑在管桩上，位亚洲操作吊机将管桩放到指定位置，魏胜负责察看地标，李海波在静力压桩机的主机室通过定位系统将管桩位置进行准确定位后再将管桩打到地下，如此反复，4人配合完成了3根管桩的施工。

7时左右，静力压桩机被下方的铁皮配重挡住，导致无法移动，于是李海波就从静力压桩机来到地面，4人配合用吊机移动配重过程中，李海波发现吊机下端的钢丝绳有毛刺，准备用电焊机焊除毛刺，于是，指挥位亚洲操作吊机将钢丝绳向下放，李海波又认为用电焊机焊除毛刺不妥，遂要求位亚洲操作吊机将钢丝绳向上收起，准备上到静力压桩机上，用角向磨光机切割毛刺。7时10分左右，位亚洲操作吊机收起钢丝绳，将操作室及吊机向左边旋转，约2分钟后听到李海波（位于吊机驾驶室右后方）在静压机上呼救，立即停下来，看见李海波弯着腰站在静力压桩机上面，地面已有一摊血迹。

位亚洲赶紧将操作室向右转回正，并赶快走到李海波处，同时呼救，现场人员用挖掘机将李海波从静力压桩机上救出并拨打120急救电话，将其送到南通第四人民医院抢救，李海波经抢救无效于当日死亡。

三、现场勘查情况、公安尸体检验结果及技术专家事故分析报告情况摘要

（一）现场勘查情况

2^#静力压桩机的吊索钢丝绳存在编结多余的钢丝绳毛刺，地面存在角向磨光机及磨光片。

(二）公安尸检报告情况摘要

经法医对李海波尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室 “皋公物鉴（病理）字［2021]162号” 鉴定书鉴定意见为: “李海波符合躯干部及左下肢遭受巨大钝性外力致躯干部及左下肢严重复合性损伤死亡”。

（三）技术专家对事故分析报告情况摘要

1.施工现场桩机操作工李海波违反操作规程站在桩机配重块倒角旁准备对吊索钢丝绳毛刺进行切割作业。

2.李海波违反相关规定要求：吊桩时起重机周围及起重臂回转范围内严禁站人。

吊机配重与桩机配重距离由于是非同心圆关系，故其为非等间距，即在吊机旋转过程中，吊机配重与桩机配重间隙会越来越小。

3.《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十四条，分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：

(一)专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。

(二)劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。

经查，盛洲公司在未配备项目专职安全生产管理人员，仅配备了一名兼职安全生产管理人员。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约210万元。

死者李海波，男，汉族，1987年12月30日出生，住址：安徽省宿州市泗县草庙镇草庙村李圩庄021号。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

桩机配重与吊机配重非等间距的情况下，李海波违规站在桩机配重块旁，吊机操作工位亚洲在操作桩机吊车时，未能观察到站在桩机配重块旁的李海波，其在旋转吊机过程中，吊机配重与李海波所站的桩机配重间隙越来越小，造成对李海波挤压，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.盛洲公司未配备项目专职安全生产管理人员。

2.现场打桩作业安全管理不到位，未能及时制止作业人员的违章行为。

（三）事故性质

经调查认定，张家港市盛洲基础工程有限公司“5？9”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.李海波，桩机操作工兼机长，违章站在桩机配重块旁，吊机旋转过程中，被吊机配重与桩机配重挤压致死，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.丁军健，盛洲公司主要负责人，未配备项目专职安全生产管理人员对施工现场进行管理，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3.位亚洲：吊机驾驶员，在操作桩机吊车时，与李海波之间的沟通和观察不够，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

盛洲公司未配备项目专职安全生产管理人员，现场打桩作业安全管理不到位，未能及时制止作业人员的违章行为，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）盛洲公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，强化安全生产意识；按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，建立健全并落实各项规章制度和操作规程；严格工程施工现场的安全管理，合理进行用工安排，保证施工现场安全管理人员在职在岗；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识、操作技能，提升安全防护措施和意识。

（二）奥林匹克公司要进一步加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；强化承包单位人员的专业知识培训，切实提高安全生产管理水平。

（三）长江镇政府要切实履行属地监管职责。一是将事故在辖区企业内通报，加强对辖区内企业的安全检查；二是督促辖区内企业加强安全管理，杜绝违章作业；三是深入开展辖区内隐患排查治理及风险辨识工作，建立隐患排查治理长效机制，对发现的事故隐患和存在的风险及时跟踪督查整改，努力减少事故的发生。

张家港市盛洲基础工程有限公司

“5？9”机械伤害事故调查组