江苏至信节能科技发展集团有限公司“3.12”高处坠落事故调查报告

2022年3月12日13时30分左右，江苏至信节能科技发展集团有限公司承接的北外附属研究楼门窗安装现场发生一起高处坠落事故，致一名作业人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院、市监委派员参加，并聘请了石祚国、郭其军、黄宏成三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况及工程合同情况

（一）事故单位情况

江苏至信节能科技发展集团有限公司（以下简称：至信公司）；公司法定代表人：夏燕；公司类型：有限责任公司；注册资金：5000万元整；成立日期：2018年09月29日；公司地址：南通市如皋市城北街新北路3号；经营范围：新型建筑节能材料研究、销售；节能金属门窗、建筑外遮阳门窗、内置中空百叶产品研发、生产、销售；玻璃制品生产、加工、销售（必须符合国家产业政策）；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：金属门窗工程施工；专业设计服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自产开展经营活动）

（二）工程合同情况

2021年7月31日，至信公司与北外附属研究楼项目工程的承建单位中如建工集团有限公司签订门窗专业分包合同，承接了北外附属研究楼项目的门窗安装工程。工程名称：北外附属研究楼项目；工程地址：北外附属研究楼项目（如皋市双龙路北、凤台路东）；工程内容：北外附属研究楼项目铝合金门窗工程；工程范围：铝合金门窗、地弹簧门、铝合金百叶窗；承包方式：包工、包料、包机械、包二次深化设计、包验收、包资料；工期：从2021年8月26日开工到2021年11月6日完工；工程总价为：肆佰万元整。

9月29日，至信公司安排闫新元带蒋计峰、闫绍龙装铝合金门窗，同时任命李世庆为现场负责人。2022年2月27日，至信公司现场负责人李世庆通知闫新元、蒋计峰、闫绍龙三人入场安装。

二、事故发生经过及救援情况

3月12日12时30分，闫新元、蒋计峰、闫绍龙三人到达北外附属研究楼天井一楼南侧组装窗框，组装完一扇窗框后，发现与横梁有约10CM的间隙，闫新元和闫绍龙分别在东西两侧托住窗框，蒋计峰用卷尺去东侧测量去年安装的窗框高度。测量过程中，身体失衡，其从一层坠落到地下室的顶部（落差约5米）受伤。

事故发生后，闫新元拨打了“120”急救电话，蒋计峰被送至如皋市人民医院，经抢救无效后死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约200万元。

死者：蒋计峰，男，1971年3月17日出生，汉族，住山东省枣庄市山亭镇别庄村179号。

四、调查取证情况

（一）专家技术分析报告（摘要）

根据现场勘查，大落地窗无临边防护，工人未佩戴安全带。

其违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80：3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。5.2.9外墙作业时应符合下列规定：门窗作业时，应有防坠措施，操作人员在无安全防护措施时，不得站立在樘子、阳台栏板上作业。

（二）公安机关鉴定报告

依据公安机关皋公物鉴（病理）字【2022】81号鉴定书鉴定意见：蒋计峰符合高坠致头部及胸部严重复合性损伤死亡。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

蒋计峰在存在坠落风险处从事安装作业，未佩戴和使用劳动防护用品；现场未采取防坠措施，作业过程身体失衡坠落至地下室顶部，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.作业人员安全意识淡薄，未注意观察作业环境存在的安全风险，在确保安全的前提下进行安装作业，高处作业未佩戴安全带；

2.至信公司现场安全管理不到位，未能发现存在的安全问题，未及时向建设方通报施工情况；

3.现场管理人员安全管理缺失，安全检查和协调不到位，未认真履行工作职责。

（三）事故性质

经调查认定，江苏至信节能科技发展集团有限公司“3？12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.蒋计峰，安全意识淡薄，未注意观察作业环境存在的安全风险，未加强个体防护，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，故不再追究相应责任。

2.李世庆，现场负责人，未能认真履行工作职责，疏于现场安全管理，安全检查和协调不到位，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3.魏兵，至信公司实际控制人，对公司承接的工程疏于管理，对人员的安全管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

4.刘小虎北外附属研究楼项目工程项目负责人，未能认真履行安全生产责任，对作业现场安全管理不到位，对人员的管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

至信公司现场安全管理不到位，安全检查和协调不到位，未能发现存在的安全隐患问题，工程施工未及时通报建设单位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（三）监管单位的履职情况

监管单位如皋市建筑安全生产监督站，在北外附属研究楼工程项目中制定了检查计划，严格按照计划进行监管检查。

七、事故防范及整改措施

（一）至信公司要认真吸取事故教训，举一反三。严格落实安全生产主体责任，严格工程施工现场的安全管理；切实加强员工的安全教育和培训工作，不断强化从业人员的安全意识，提高操作技能，提升安全防护措施和意识。

（二）中如建工集团有限公司，要加强对分包单位的人员管理及工程进度管理及安全防护装置的安全管理，确实做到时刻掌握每天的施工情况及现场人员情况。加强现场管理及隐患排查工作力度，保证做到安全无事故。

（三）如皋市住建局要加强对报监工程的管理，加强安全检查的频次和力度，加强反“三违”安全教育，杜绝类似事故的发生，为建筑行业安全生产、健康发展，保驾护航。

江苏至信节能科技发展集团有限公司“3·12”高处坠落事故调查组

           2022年3月28日