2019年10月17日19时左右，如皋市如城街道西欧国际广场商业综合楼（以下简称：西欧国际广场）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定和市政府委托，成立了由市应急管理局牵头,市监委、市公安局、市总工会、市城管局、市市监局等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位及户外广告业务承包概况

（一）事故发生单位概况

广告经营者：南通悦朗建筑装饰工程有限公司（以下简称：悦朗公司），住所：如皋市东陈镇双群居十五组；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：季树柳；注册日期：2019年1月3日；经营范围：建筑装饰工程，广告牌、标牌标识设计、制作、安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

广告业主：如皋市盛景通讯器材经营部（以下简称：盛景经营部），经营场所：如皋市如城街道西欧国际广场商业综合楼A1-3室；经营者姓名：盛莉；组成形式：个人经营；经营范围：通讯器材、手机及配件批发、零售等。

（二）户外广告业务承包概况

2019年10月12日，盛莉通过微信与季树柳取得联系，商谈西欧国际广场建筑物南立面户外广告画面更换事宜(经查，建筑物南立面户外广告未办理相关行政许可手续)。至事故发生之日，双方未订立书面合同，未签订安全生产管理协议。

二、事故发生经过和救援情况

2019年10月17日13时30分左右，季树柳安排钱锦军、钱锡钢到西欧国际广场建筑物南立面（盛景经营部门头上方）更换户外广告画面。14时30分，钱锦军发现画面长、宽顺序颠倒，遂联系季树柳，商定次日上午重新更换画面。因次日施工所需，作业用的绳索（110米长，对折使用，从6层楼顶露台南侧垂下，经5层楼南立面突出露台的角铁立柱打结后，垂直悬挂在盛景经营部经营店门前。）未收回。17时42分，季树柳通过微信电话联系钱锦军，了解绳子放置情况，准备将绳子收回放到2楼平台。现场监控视频显示：18时53分，季树柳从盛景营业厅出来，在外等人送高空作业座板。19时，季树柳（经查询,未持有高处作业特种作业操作证）独自一人到西欧国际广场楼顶，未系挂安全带，使用座板从6层沿绳子下到5楼南立面突出露台，在从露台准备再下时，座板带子突然断裂，季树柳随即坠落到地面。苏军在店里听到门外声响，出门见状，立即拨打120电话，120救护车赶到，将季树柳送至如皋市人民医院进行救治，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

死者季树柳，男，汉族。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

高空作业座板带子断裂，导致季树柳坠落地面后死亡。

（二）间接原因

1.从事户外广告高处作业，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；

2.作业人员安全意识淡薄，高空作业时未配备安全防护用品；

3.悦朗公司安全投入不足，作业用具管理缺失；

4.盛景经营部户外广告设置未办理相关行政许可手续，未在作业前签订安全生产管理协议，未审核作业人员的上岗资格，未履行安全生产工作统一协调管理；

（三）事故性质

经调查认定，如皋市如城街道西欧国际广场商业综合楼

“10·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人、责任单位的责任认定与处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.季树柳无证从事高处作业，高处作业时未配备安全防护用品，未对作业座板安全状况进行安全检查，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已经死亡，故不再追究责任。

2.盛景经营部经营者盛莉，户外广告设置未办理相关行政许可手续，未在作业前签订安全生产管理协议，未审核作业人员的上岗资格，未履行安全生产工作统一协调管理职责，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规对盛莉给予相应行政处罚。

(二)对事故责任单位的处理建议

悦朗公司安全投入不足，作业人员未按照规定，经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；作业用具管理缺失；对事故的发生负有责任。

处理建议：鉴于该公司是自然人独资，无固定资产及固定人员，且法定代表人已经在事故中死亡，建议对该公司不再进行行政处罚，由市市监局依法督促相关人员注销悦朗公司营业执照。

六、事故防范和整改措施

（一）盛景经营部要吸取事故教训：一是依法从事生产经营活动；二是加强对外包单位的安全资质审核管理；三是加强对危险作业的安全管理，统一协调管理作业过程中的安全工作，坚决防止发生类似的生产安全事故。

（二）市城管局要切实履行安全管理职责:一是将事故在所管辖范围内进行通报，加强事故案例的警示教育；二是加大对违法行为的查处力度，强化户外广告的安全监管；三是迅速启动城市户外广告巡检监管信息系统建设工程，深入开展所辖范围户外广告设施、设置的安全隐患排查治理工作，建立隐患排查治理长效机制，对发现的事故隐患及时跟踪督查整改情况，努力减少事故的发生。

（三）市市监局要切实履行市场秩序监督管理职责：一是将事故在所管辖范围内进行通报，加强事故案例的警示教育；二是切实加强户外广告经营者监督管理工作，组织开展安全教育培训，督促经营单位（者）落实安全生产主体责任，确保安全生产。

如皋市如城街道西欧国际广场商业综合楼

“10·17”高处坠落事故调查组

2020年1月6日