南通拓驰建筑工程劳务有限公司“4.28”机械伤害事故调查报告
2022年4月28日10时45分左右，位于城北街道跃龙路的南通百正电子新材料股份有限公司“新建聚丙烯电容薄膜生产线项目（一期）工程”发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市住建局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了石祚国、郭其军、陈祥云3名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：
一、涉事相关单位及工程概况
（一）涉事相关单位概况
1.总承包单位：浙江鸿翔中金建设有限公司（以下简称：鸿翔中金公司）；统一社会信用代码：91330482735279882E(1／1)；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：沈董炳；注册资本：壹亿壹仟零玖拾捌万元整；成立日期：2002年01月29日；营业期限：2002年01月29日至长期；住所：浙江省嘉兴市平湖市独山港镇周圩集镇。经营范围许可项目：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：住宅水电安装维护服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；城市绿化管理；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.分包单位：南通拓驰建筑工程劳务有限公司（以下简称：拓驰公司）；统一社会信用代码：91320621MA26R2RN9U；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：梅德平；注册资本：800万元整；成立日期：2021年08月10日；营业期限：2021年08月10日至＊＊＊＊＊＊；住所：南通市海安市高新区兴太路118号。经营范围许可项目：建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：对外承包工程；金属结构制造；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；门窗制造加工；五金产品制造；门窗销售；金属门窗工程施工；五金产品批发；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；涂料销售（不含危险化学品）；租赁服务（不含出版物出租）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.设备租赁单位：如皋市皋乐工程机械租赁服务部（以下简称：皋乐服务部）；统一社会信用代码：92320682MA201LAG8E;类型：个体工商户；经营者：殷守南；组成形式：个人经营；注册日期：2019年09月04日；经营场所：南通市如皋市城北街道开发新村C04＃102门面；经营范围：建筑工程机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）工程基本情况
2021年8月，鸿翔中金公司（原名浙江成城建设有限公司，2022年1月13日进行了变更）作为南通百正电子新材料股份有限公司（以下简称：百正公司）的“新建聚丙烯电容薄膜生产线项目（一期）工程”（以下简称：一期工程）总承包单位，与拓驰公司签定了“墙面涂料工程承包合同”，将墙面粉刷工程发包给拓驰公司。拓驰公司法定代表人梅德平于2021年10月底安排人员进场作业。因疫情及建设方资金跟不上等原因，拓驰公司作业人员在2021年底停止施工，直至2022年3月10日方进行复工。复工后，梅德平因其在他地方承接工程，遂将百正公司（一期）工程的一层粉刷作业转包给张维宏、章兴二人，二楼粉刷作业转包给黄小东，由上述三人各自带人进行作业。
因粉刷作业需要，且梅德平同意提供租金，黄小东于2022年4月14日向皋乐服务部租赁XG1008HD型移动式升降工作平台（以下简称：升降平台）供作业时使用。该升降平台生产厂家为徐工消防安全装备有限公司，出厂日期为2021年11月28日，合格证编号为152121486，事故发生前该设备无任何故障。
二、事故发生经过及救援情况
2022年4月28日7时20分左右，黄小东带领赵祖彭、周建华两名油漆工到施工现场，赵祖彭、周建华2人使用升降平台对西侧墙面进行刮灰。10时30分左右，赵祖彭和周建华将西墙南侧刮好灰，升降平台需移动至北侧，因地面临近西墙位置有一个洞口，赵祖彭跟周建华沟通后，让周与其一起蹲下，然后赵祖彭在升降平台北侧使用控制面板操作升降平台经洞口东侧绕过向北侧门口方向移动。升降平台北侧通过门口刚进入大厅时，赵祖彭听到身后的周建华发出惨叫，回头看见周建华面朝门口被卡在门口上方的墙体和升降平台南侧护栏之间，赵祖彭赶紧将把升降平台向南回退，随即周建华身体倒在升降平台上。
赵祖彭将升降平台移动到北侧大厅内，并立即拨打了120电话。12时45分左右，周建华在医院经抢救无效死亡。
三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。
死者：周建华，男，1966年10月10日出生，汉族，住江苏省如皋市东陈镇杭桥村六组4号。
四、调查取证情况
经调查，本起事故中尚存在下列违法违规行为：
1.拓驰公司将“新建聚丙烯电容薄膜生产线项目（一期）工程”的土建、水电、门窗、油漆等项目分别进行外包，其在该项目的管理人员仅有项目经理及个别安全员在岗在位，该工程的安全管理工作长期由土建工程承包人李贤刚手下的安全员王开银负责；
2.皋乐服务部对承租单位（人员）的操作技能培训和教育不到位，未建立健全机械设备的维护保养制度、安全管理台账。
五、公安尸检报告及技术专家现场勘察及技术分析报告情况（摘要）
（一）公安尸检报告情况摘要：
1.经法医对周建华尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2022】136号）”鉴定书论证：根据尸表检验，结合案情及病历资料记载，周建华于2022年4月28日因工伤事故受伤，致胸背部皮肤软组织损伤，两侧上胸部塌陷，颈部、双侧胸壁及左侧腹壁广泛皮下气肿，胸骨骨折、胸2-3椎体棘突骨折及双侧肋骨多发性骨折，双侧大量气胸伴部分肺膨胀不全，纵膈气肿，双侧胸穿抽出大量血性液体，入院后经抢救无效于当日死亡，说明其胸部损伤程度严重，而颈部、右上肢及左膝部皮肤软组织损伤程度轻微。鉴定意见：周建华符合胸背部遭受巨大钝性外力致严重胸腔脏器损伤死亡。
（二）技术专家现场勘察及技术分析报告情况摘要：
专家组经现场勘察，查阅资料、结合相关人员笔录反映情况，综合分析认为，本起事故原因为：
1.直接原因为：高空作业平台操作人员赵祖彭在将高空作业平台从房间开出过程中，由于遇到门洞口，其蹲下后通过，而站在其后面另一侧的周建华由于其站立未蹲下，在高空作业平台行走过程中，门洞口下方距离人站着的平台底部只有1.21米，周建华身高超过1.21米，造成高空作业平台防护栏杆与门洞口上方墙体对其挤压，导致其死亡。
2.间接原因为：
（1）现场操作人员安全生产意识淡薄，违反操作规程。
（2）南通拓驰建筑工程劳务有限公司安全交底不到位，升降平台移动时现场安全监护不到位。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
赵祖彭操作升降平台经过门洞口时，未督促身后的周建华下蹲避让门洞口上沿墙体，导致周建华被升降平台护栏与门洞口上沿墙体挤压受伤，后经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.周建华、赵祖彭二人安全意识淡薄，赵祖彭操作升降平台移动时未督促周建华下蹲避让顶部障碍物；
2.拓驰公司现场安全管理不到位；
3.拓驰公司对升降平台操作人员的操作技能培训和安全注意事项的教育不到位；
4.鸿翔公司作为建设工程的总包单位，安全管理人员未按行业规范要求到岗履职，将工程肢解分包，造成施工现场安全管理不规范。
（三）事故性质
经调查认定，南通拓驰建筑工程劳务有限公司“4？28”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1.周建华，拓驰公司油漆工，事故中的死者，在升降平台移动时未按升降平台操作规程的规范要求及时避让顶部障碍物，造成事故的发生，在事故中负有直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究相关法律责任。
2.赵祖彭，拓驰公司油漆工，事故中升降平台操作人员，在操作升降平台移动过程中，虽然口头提醒周建华避让顶部障碍物、但未确认其采取避让措施，在事故中负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。
3.黄小东，拓驰公司油漆班组负责人，安排赵祖彭操作升降平台前未按出租方要求对赵祖彭进行操作技能培训和教育，升降平台移动时安全监管不到位，在事故中负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。
4.陈劲苗，鸿翔中金公司派驻百正公司一期工程的项目经理，作为该项目的主要负责人，履职不力，造成部分管理人员未能到岗履责，工程被肢解分包，安全管理混乱，在事故中负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
拓驰公司作业人员安全意识不强，对在操作平台上从事粉刷工作的作业人员安全教育不到位，对操作升降平台人员的操作技能培训和安全警示教育不到位，作业现场安全管理不到位，在事故中负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。
(三)对监管部门的处理意见
如皋经济技术开发区规划建设局负责对百正公司一期工程进行监管的工作人员，2021年4月13日-2022年4月20日间对该工程共检查15次，发出整改通知34份，并对发出的整改要求进行了验收，符合监管要求。
处理建议：由如皋经济技术开发区党工委督促监管部门进一步加强建筑行业安全监管和督查指导工作。
七、事故防范及整改措施
（一）拓驰公司要吸取事故教训，切实抓好公司的安全管理工作。一是加强对作业人员的安全教育和培训工作，提高作业人员的安全意识；二是作业现场的安全监护人员要增强责任心，做好作业现场安全管理工作；三是“举一反三”地做好事故隐患排查治理工作，防止发生其他事故。
（二）鸿翔中金公司要按照行业规范严格履行总承包单位负责制。一是杜绝将工程肢解分包；二是安全管理人员要在岗在职在状态；三是督促分包单位加强对相关人员的技能培训和安全警示教育，提高作业人员安全意识。
（三）皋乐服务部要做好对承租单位（人员）的操作技能培训和教育，按法律法规要求建立健全机械设备的维护保养制度、安全管理台账，完善、落实好安全管理各项规章制度。
（四）如皋经济技术开发区要压实部门安全监管责任，举一反三推动落实整改。以此次事故为教训，严格按照属地监管原则，进一步加强建筑行业安全监管和督查指导。一是将事故在所辖范围内通报，督促提醒辖区内各建设领域深刻吸取事故教训，切实提高安全防范意识；二是开展建筑行业安全大排查大整治，举一反三推进问题整改，从严从重查处安全生产违法行为；三是相关职能部门要对百正公司一期工程及皋乐服务部存在的违法、违规问题作出相应处置；四是建立完善安全管理长效机制，确保各行业安全稳定发展，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。
南通拓驰建筑工程劳务有限公司“4？28”机械伤害事故调查组