2023年1月10日12时50分左右，如皋经济技术开发区的陆地方舟厂房维修工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市住建局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了石祚国、陈祥云、郭其军三名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目情况

2022年12月12日，安徽仁翔建设装饰工程有限公司（以下简称：仁翔公司）通过竞标方式取得如皋市皋泰企业运营管理有限公司（以下简称：皋泰公司）的陆地方舟厂房维修工程。12月14日，仁翔公司接到中标通知书，15日在合同上盖章确认，皋泰公司于24日在合同上盖章。至此，该工程施工合同正式生效。工程监理单位为南通皋审工程项目管理有限公司（以下简称：皋审公司）。合同约定：由仁翔公司对陆地方舟厂区内的B1-B9号厂房的屋面彩钢瓦加盖，落水管疏通更换，檐沟清理更换、局部面积受损墙板更换，门窗洞口包边更换等。计划开工日期为2022年12月25日，竣工日期为2023年1月31日。双方在合同第五部分安全生产方面的第二项（乙方职责）第3条约定，“从派往项目施工的项目经理到生产工人（包含临时性聘请的民工）的安全生产管理系统必须做到纵向到底，一环不漏；各职能部门、人员的安全生产责任制做到横向到边，人人有责，层层落实。项目经理是安全生产第一责任人。现场的安全机构，应按职工人员的1％－3％配备安全员，专职负责所有员工的安全和治安保卫工作及预防事故的发生。安全机构人员须持有建设部制定的安全生产考核证书，有权按有关规定发布指令，并采取保护性措施防止事故发生”。

仁翔公司在12月6日的前期准备工作中，聘请曹建国为该公司在陆地方舟项目的负责人，代表仁翔公司全权负责该工程的安全、质量、工期、信誉等，并负责与政府职能部门、甲方（皋泰公司）及监理的沟通协调。

事发前，曹建国通过他人介绍与朱登富口头约定，仁翔公司提供作业时需要的材料，并将皋泰公司对维修要求告知朱登富。朱登富负责作业人员召集、工作安排、防护用品发放、防护措施设置及现场管理等工作。因人手不足，朱登富遂与周阳联系，请其安排人员前来帮忙。周阳安排的人员到陆地方舟施工现场后，每天工作由朱登富统一安排，所用劳动防护用品、现场管理也由朱登富负责。

仁翔公司与皋泰公司签订合同后，因皋泰公司急于将厂房交付给承租单位使用，甲方代表邵民民便敦促曹建国赶紧安排人员进场作业。2022年12月26日，朱登富根据曹建国要求便带人进场作业。

2023年1月1日，周阳安排的生仁进、王庆忠二人来到陆地方舟厂区，朱登富让他们对B9厂房屋面进行清理修缮。1月6日，刘中华、周朝晖（周阳父亲）二人根据周阳安排来到陆地方舟厂区，配合生仁进、王庆忠对B9厂房屋面进行清理修缮。

（二）涉事单位及人员基本情况

1.工程发包单位：如皋市皋泰企业运营管理有限公司；统一社会信用代码：xxx；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：徐建美；注册资本：5000万元整；成立日期：2015年03月30日；住所：南通市如皋市城北街道海阳北路时代大厦512室。

经营范围：文化创意咨询、商务信息咨询、企业管理咨询、家居环境设计咨询；企业文化交流策划及营销形象策划；设计、制作、代理国内各类广告（固定形式印刷品广告除外）；图文设计、制作；婚庆、会务礼仪、展示展览、摄影服务；文化创意产业园区基础设施项目投资、开发；物业管理服务；文化用品、木制品、五金产品、建筑材料批发与零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

许可项目：建设工程设计；发电业务、输电业务、供（配）电业务；房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

一般项目：企业管理；企业管理咨询；物业管理；市政设施管理；工程管理服务；智能农业管理；集贸市场管理服务；生态保护区管理服务；市场调查（不含涉外调查）；会议及展览服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；房地产经纪；机械设备销售；住房租赁；以自有资金从事投资活动；住宅水电安装维护服务；园林绿化工程施工；停车场服务；污水处理及其再生利用；水环境污染防治服务；建筑材料销售；金属材料销售；金属机构销售；木材销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.工程承包单位：安徽仁翔建设装饰工程有限公司；统一社会信用代码：xxxxx；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：周存俊；注册资本：壹亿零陆拾万圆整；成立日期：2015年11月23日；营业期限：2015年11月23日至2045年11月22日；住所：合肥市瑶海区长江东大街闽商国贸中心A座1802室。

经营范围：建筑工程、市政工程、园林绿化工程、装饰工程、钢结构工程、地基与基础工程施工；消防设备安装；工艺美术品、家具、办公设备、基础材料、装潢材料、五金零售；建筑劳务作业分包。（依法须经批转的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.工程监理单位：南通皋审工程项目管理有限公司；统一社会信用代码：xxxx；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：朱鉴；注册资本：220万元整；成立日期：2009年05月21日；营业期限：2009年05月21日至******；住所：如皋市如城街道健康路1号。

经营范围：工程造价咨询、工程招标代理、工程项目监理（以上凭资质经营）。（依法须经批转的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

一般项目：政府采购代理服务（依法须经批转的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.所涉相关人员情况

（1）曹建国，男，48岁，仁翔公司派驻陆地方舟项目负责人。

（2）奚冰，男，44岁，皋审公司派驻陆地方舟项目现场监理。

（3）朱登富，男，32岁，海安天麟钢结构安装有限公司法定代表人。

（4）周阳，死者的儿子，海安晟阳装饰工程有限公司法定代表人。

（5）周朝晖（死者），男，53岁，朱登富召集来的作业人员。

二、事故经过、应急处置、善后处理、伤亡情况

（一）事故发生经过

2023年1月10日7时左右，生仁进、周朝晖、刘中华到达施工现场，与住在陆地方舟宿舍的王庆忠汇合后，自B9厂房北侧办公楼三楼正对楼梯口房间的窗户登上B9厂房屋面。

生仁进、刘中华、周朝晖三人在屋面东南侧放置水槽，王庆忠清理切下来的废瓦。11时30分左右，四人从屋面下来地面就餐。饭后，王庆忠因事回家，其余三人于12时30分左右回到屋面继续作业。生仁进在屋面东南侧水槽处让刘中华帮忙理顺电源线。周朝晖从东侧拿着角磨机和打钉子用的电钻由东往西走，行走至靠近（从南向北）第三根大梁南侧（从西向东第八根檩条、第九根檩条之间）时，脚底下踩着的旧彩钢瓦突然破裂，其从洞口坠落至下方地面（高度约12米）。

（二）应急处置、善后处理情况

生仁进听到彩钢瓦破裂和周朝晖坠落地面的声音，赶紧下到地面查看，同时打电话向周阳报告，并拨打120电话求救。生仁进来到厂房内发现周头朝东南、脚朝西北趴在地上，地面流淌了很多血。120急救车赶到后，随车医生现场对周朝晖进行了检查，发现其已经没有生命体征。

周阳接到生仁进电话后，与朱登富立即从海安市返回事发现场，因周朝晖已死亡，无需抢救，遂配合公安机关对事故的初步排查和镇区相关部门组织的善后工作。

经如皋市公安局相关部门对周朝晖尸体进行检验、事发现场进行勘查、对相关人员进行调查询问，排除了他杀可能。2023年1月11日，仁翔公司及朱登富与周朝晖家属达成三方调解协议，仁翔公司一次性赔偿周朝晖家属123万，朱登富一次性赔偿25万。周朝晖家属对仁翔公司及朱登富的积极态度表示满意，并给予谅解。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，初步核算本起事故直接经济损失约180万元。

三、技术专篇

(一)现场勘查、询问了解及技术分析

专家组现场勘查时发现作业人员进行钢结构屋面维修时屋面未搭设生命线，下方无安全平网或其他安全防护措施。其违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80

5.2.8的规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。

根据对相关人员询问笔录获悉，施工单位未编制施工组织设计及安全专项施工方案，其行为：

违反了《安全生产法》第四十一条之规定：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；

违反了《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147：3. O. 2 拆除工程施工前，应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案；

违反了《江苏省安全生产条例》第二十四条：生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责：

（一）根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；

（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；

（三）确认作业单位的作业资质、作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；

（四）配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；

（五）在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认；

（六）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，停止作业， 撤出人员。

根据对相关人员调查询问，发现施工单位未对作业人员进行书面安全技术交底，其行为：

违反了《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147：6.0.3 拆除工程施工前，必须对施工作业人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签字确认。

违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-3.0.3高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录，应对初次作业人员进行培训。

违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

根据对相关人员调查询问，监理单位未及时发现现场安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

（二）专家技术分析报告认为本起事故原因为：

1、事故直接原因

作业人员周朝晖在屋面上行走，踩在年久老化的旧彩钢瓦上，旧彩钢瓦不能承受人的重量而破裂，因周朝晖未系安全带，且屋面下方无安全平网或其他安全防护措施，导致其从12米高的屋面坠落至地面后死亡。

2、事故间接原因

（1）施工单位安全管理混乱，未编制施工组织设计及安全专项施工方案。

（2）施工单位未对作业人员进行书面安全技术交底。

（3）施工单位安全检查不到位，对现场存在的安全隐患未采取有效控制措施。

（4）监理单位安全检查不到位，发现安全隐患未能及时督促整改。

四、管理专篇

1.如皋市皋泰企业运营管理有限公司

未按照《陆地方舟厂房维修工程施工合同》第五部分第一项（甲方职责）第1条“严格遵守国家有关安全生产的法律法规，负责组织监理施工单位按照行业主管部门要求进行安全报监备案，认真执行工程承包合同中的有关安全要求”的要求组织监理和施工单位向行业主管部门进行报监备案。

未督促施工单位（仁翔公司）按行业规范取得监理单位施工许可后再进场作业。

2.南通皋审工程项目管理有限公司

未严格落实行业规范及监理职责，对仁翔公司未经许可擅自开工的行为处置不当，未能及时发现仁翔公司作业现场的安全防护措施存在问题。

3.安徽仁翔建设装饰工程有限公司

与建设单位签完合同后未及时安排项目经理等项目管理人员及时到位，未取得监理单位许可擅自开工，对作业人员的安全教育及技术交底不到位，对作业现场的安全管理不到位。

4.朱登富（劳务承包人）

作为劳务承包人，对所属从业人员安全教育不到位，对作业现场的安全管理不到位，对作业现场未采取有效的安全防护措施。

5.曹建国（仁翔公司派驻工程负责人）

作为仁翔公司派驻该陆地方舟厂房维修工程负责人，对仁翔公司存在未取得监理单位许可擅自开工，对作业人员的安全教育及技术交底不到位，对作业现场的安全管理不到位等违法违规问题负有责任。

五、事故的原因及性质

（一）直接原因

周朝晖在未设置安全防护措施的屋面行走时未能踩在屋面大梁结构位置，脚下的旧彩钢瓦年老化，未能承受其体重而发生破裂，其从破裂的洞口坠落至地面后死亡。

（二）间接原因

1.仁翔公司对劳务外包的从业人员安全教育不到位，对作业现场的安全管理不到位，未执行有关危险作业管理制度，未能督促劳务外包负责人采取行之有效的安全防护措施。

2.皋审公司未能及时发现施工现场安全防护措施不到位的问题并进行制止。

3.朱登富对所属人员的现场安全管理不到位，未督促作业人员按行业规范佩戴劳动防护用品，未对作业现场采取相应的安全防护措施。

（三）事故性质

经调查认定，安徽仁翔建设装饰工程有限公司“1？10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、有关单位责任及处理建议

（一）有关责任单位和处理建议

1.安徽仁翔建设装饰工程有限公司

履行合同时未及时安排项目部相关管理人员到位，未取得监理单位开工许可擅自开工，对劳务外包人员安全教育和技术交底不到位，作业现场存在安全管理不到位，未督促劳务外包负责人对作业现场采取有效的安全防护措施，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

2.如皋市皋泰企业运营管理有限公司

未按要求将工程向行业主管部门进行报监备案，未严格督促监理单位履行监理职责，额外增加合同外工作量，致使工程管理混乱。

处理建议：由属地建设行政主管部门作出相应处置。

（二）有关责任人员和处理建议

1.劳务外包负责人朱登富

作为劳务外包负责人，对所属人员安全教育不到位，安全管理不到位，未对作业现场采取有效的安全防护措施，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.仁翔公司派驻该项目负责曹建国

作为仁翔公司派驻该项目负责人，对劳务外包的从业人员安全管理不力，未及时督促劳务外包负责人对作业现场采取有效的安全防护措施，负有管理责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3.皋审公司派驻该项目的现场监理奚冰

作为现场监理，对施工单位未取得开工许可擅自进场作业的行为处置不当，未能及时发现作业现场安全防护措施不到位的问题并进行制止，负有管理责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（三）有关监管人员责任和处理建议

1.皋泰公司派驻陆地方舟项目代表邵民民

未按规定将该工程向行业主管部门进行报监备案，未严格督促监理单位（人员）履行职责，对安全监管工作履职不力。

2.城北街道电力及智能装备产业园分工负责陆地方舟的工作人员刘沛

对分工区域内生产经营单位的安全监管工作监管力度不够，巡查工作时间安排不合理，对安全监管工作履职不力。

处理建议：上述2人履职责不力的问题，建议移送市纪委监委作进一步调查后，依法依纪依规进行处理。

七、事故防范及整改措施

（一）皋泰公司及相关人员要切实按照法律法规、行业规范及合同要求履行好相应管理职责，按要求组织监理和施工单位向行业主管部门进行报监备案。

（二）皋审公司及相关人员要切实按照法律法规、行业规范及合同要求履行好相应监理职责，督促施工单位和作业人员做好安全防护措施，防止发生生产安全责任事故。

（三）仁翔公司要吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，严格按行业规范履行合同，及时安排相关管理人员到岗履职，加强对劳务外包人员的安全教育和技术交底，加强作业现场的安全管理，督促劳务外包单位和人员采取有效的安全防护措施，防止发生生产安全责任事故。

（四）如皋经济技术开发区要按照属地监管原则，督促辖区内各生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强对生产经营单位施工现场的监督管理，对检查中发现的问题和事故隐患采取有效措施进行整改，并针对本起事故“举一反三”做好隐患排查治理工作，防止发生其他生产安全责任事故。

安徽仁翔建设装饰工程有限公司

“1？10”一般高处坠落事故调查组