江苏巨豪矿山机械设备有限公司“9.30”爆炸事故调查报告
2022年9月30日14时15分左右，位于如皋市城北街道陆姚村8组的江苏巨豪矿山机械设备有限公司发生一起爆炸事故，造成2人死亡。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市监局等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了汤国祥、王鑫乐、宗卫峰3位专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：
一、涉事单位及涉事设备概况
(一)涉事单位概况
江苏巨豪矿山机械设备有限公司，统一社会信用代码：91320682581006602T；类型：有限责任公司；住所：如皋市袁桥镇陆姚村8组；法定代表人：刘根全；注册资本：1000万元整；成立日期：2011年08月11日；营业期限：2011年08月11日至2031年08月10日。经营范围：矿山设备（破碎成套设备）设计、制造、安装、销售；通用机械配件加工、销售；机床设备、新能源设备、机电设备销售；机床设备安装服务；一般经济信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）涉事设备概况
2022年9月9日，南京中电特种变压器有限公司（以下简称：中电公司）将散热波纹管“材料/设备采购合同”的电子版发送给江苏巨豪矿山机械设备有限公司（以下简称：巨豪公司）法定代表人刘根全，委托巨豪公司为其提供的不同规格的散热波纹管两端安装法兰、焊接，安装内部筋板，制作、安装端盖，完成上述工序后对成品进行压力试压测漏，最终产品为密封型箱体。因该货件工期紧，中电公司将电子版合同发送给刘根全后，未待书面合同经公司内部流转程序完成，遂将散热波纹管发送到巨豪公司，要求巨豪公司提前履行合同。
9月15日左右，巨豪公司生产车间东跨负责人汤建荣与王加宏、单如胜（3人均为电焊工）在东跨生产车间按图纸要求对散热波纹管进行安装、焊接，然后由辅助工王海彬、王爱兵二人进行试压测漏。并与事发前已完成两个箱体的组装、焊接、试压等工序，发送给中电公司。事故中的KBSG2-T-315/10/1.2/0.693/0.4(11515YZ)型波纹管由汤建荣、王加宏、单如胜三人于22日左右进行安装、焊接，并于9月29日形成箱体，进入试压工序。
二、事故发生经过及救援情况
2022年9月30日7时30分，刘根全安排辅助工陈家生与王爱兵对涉事箱体进行试压。随后，刘根全因故离开公司。13时左右，刘根全返回巨豪公司东跨车间，见陈家生、王爱兵正在进行试压，遂参与试压活动。13时55分，试压结束后，刘根全用记号笔在波纹管外侧标注好漏点，安排陈家生、王爱兵对箱体进行放气卸压，然后其离开现场前往巨豪公司西侧相邻单位处理其他事宜。14时15分左右，刘根全返回巨豪公司，行至西跨车间外，忽听到东跨车间内发出较大声响，其赶到现场后发现试压的波纹管已拉伸开且变形，一端的法兰、端盖飞到西跨厂房的南大门内侧，另一端法兰与端盖尚连接在波纹管上，陈家生趴伏在东跨车间内北侧的钳工装配平台上，平台面板已嵌入其小腹内，王爱兵倒在陈家生西侧地面钢板上。
刘根全立即安排人拨打120电话。约20分钟后，120到场后，随车医护人员确认陈家生已死亡，并将王爱兵送往如皋人民医院进行抢救，后王爱兵经抢救无效死亡。
三、调查取证情况
巨豪公司生产车间分东西两跨，两跨的（东西走向）宽均为18米，西跨（南北走向）长度为48米，东跨（南北走向）长度为42米，两跨的大门均位于车间南侧。陈家生、王爱兵对事故中的箱体进行试压时位于东跨大门内约13米左右、车间内中间偏东位置。试压时，波纹管成东西走向放置在带有四个滚轮、用方管焊成的架子上。事故发生后，波纹管被气体爆炸后产生的力量拉伸且变形，原东西走向也变成了南北走向，波纹管也移动至东侧墙边。东侧窗户的玻璃大部分已破损。南端法兰仍连接在波纹管端口，北侧端口的法兰被气浪冲击至西跨车间大门口内侧位置地面。
现场监控视频显示：陈家生、王爱兵二人对箱体试压时，于13时19分给箱体注入气体，直至事故发生时，未发现陈、王二人切断供气进行卸压。试压期间，陈、王二人屡次带压紧固法兰螺栓；试压场所西侧与北侧为其他作业人员工作场所，试压时周边未设置防爆设施；试压时有无关人员在现场围观。
四、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况
事故造成2人死亡，直接经济损失约400万元。
1.死者：陈家生，男，1960年09月05日出生，汉族，住江苏省如皋市搬经镇加力居十二组35号。
2.死者：王爱兵，男，1970年11月14日出生，汉族，住江苏省如东县袁庄镇赵港村十五组63号。
五、公安尸检报告及专家组技术分析报告情况（摘要）
（一）公安尸检报告情况摘要：
1.经法医对陈家生尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2022】364号）”鉴定书鉴定意见为：陈家生符合头面部、躯干部、右上肢及双下肢遭受巨大钝性外力致严重复合性损伤死亡。
2.经法医对王爱兵尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2022】365号）”鉴定书鉴定意见为：王爱兵符合躯干部及右下肢遭受巨大钝性外力致严重复合性损伤死亡。
（二）技术专家现场勘察及技术分析报告情况摘要：
专家组经现场勘察，查阅资料、结合相关人员笔录反映情况，事故机理分析：
水压试验与气压试验危险性说明：在相同的试验压力下，一旦试压失败，对水压试验而言，由于水分子间隙小，水的不可压缩性，水压缩积蓄的能量小，可迅速泄压；对气压试验而言，空气分子间隙大，气体压缩积蓄的能量大，受压气体膨胀系数大，气压试验失败则会产生爆炸！按照国家标准GB/T3836.2-2021《爆炸性环境第2部分：由隔爆外壳“d〞保护的设备》第15.2.3（图14）规定只能采用不可压缩的液压介质进行试验，并明文提示气压试验可能造成人身伤害或财产损失。实际进行气压试验，严重违反了产品标准规定，并造成此次人事伤害事故。
综合分析事故原因为：
对箱体完成气体压力试验后，未及时切断气源进行泄压，导致箱体内气体压力一直上升，直至箱体强度失效导致物理爆炸。
（1）产品不符合设计图样：设计图样规定，箱体须焊接8根6mm厚的加强筋，而该事故箱体上只焊接了4根6mm厚的加强筋，箱体强度不能满足试压要求。
（2）试验过程错误：从监控录像中看出，自打开试压进气阀至发生事故，进气阀一直未关，泄压阀一直未开。（气源压力可以达到1.6MPa，设计图样规定试验压力1MPa）
（3）试验场所等错误：应在专用试压场所试压，试压场所应有对试压人员确保有效防护，压力表应该计量检定且远程可视，现场无关人员应该清理。
（4）试压人员安全意识淡薄，试压活动不符合试压安全要求：
a、试压时多次带压紧固螺栓（监控截图2、3）；
b、试压现场有较长时间无人监护；
c、闲杂人员在试验现场随意逗留；
六、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
对箱体完成气体压力试验后，未及时切断气源进行泄压，导致箱体内气体压力一直上升，直至箱体强度失效导致物理爆炸。
（二）间接原因
1.试压场所、试压活动不符合试压安全要求；
2.试压前，巨豪公司未制定试压方案、应急处置措施；
3.巨豪公司对试压人员安全教育和培训不到位，试压人员安全意识淡薄。
4.安全规章制度和操作规程不完善。
（三）事故性质
经调查认定，江苏巨豪矿山机械设备有限公司“9.30”爆炸事故是一起生产安全责任事故。
七、责任认定及处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1.陈家生、王爱兵，系巨豪公司辅助工，对箱体进行试压时，未按要求将试压箱体闭进气阀、打开泄压阀，导致发生爆炸，在事故中负有直接责任。
处理建议：鉴于二人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2.刘根全，巨豪公司法定代表人，作为巨豪公司主要负责人，公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，擅自更改工艺流程，导致试压作业不符合安全要求，在事故中负有重要责任。
处理建议：涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3.汤建荣，巨豪公司生产车间东跨负责人，对职责范围内的安全生产工作未尽安全管理义务，在事故中负有责任。
处理建议：建议由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚
（二）对事故责任单位的处理建议
巨豪公司规章制度不健全，对从业人员安全教育不到位，试压活动前未制定试压专项方案及应急处置措施，擅自更改工艺流程，导致试压场所不符合安全要求，在事故中负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。
(三)对监管部门（人员）的处理建议
根据“《如皋经济技术开发区（城北街道）有关部门和单位安全生产工作职责规定》的通知”（皋开委发[2022]23号）的文件精神，陆姚社区居委会、经济技术开发区汽车及零部件产业园均应对巨豪公司进行安全监管。
1.章秀梅，城北街道陆姚社区居委会网格管理员（退休返聘人员），中共党员，其作为陆姚社区对企业安全管理的网格员，直接负责对巨豪公司的安全监管，履行监管职责不到位，对事故的发生负有监管责任。
2.朱从俊，城北街道陆姚社区居委会书记，网格长，社区安全生产第一责任人，中共党员，督促网格员履行安全生产管理相关职责不到位，对事故的发生负有责任。
3.单文，经济技术开发区汽车及零部件产业园工作人员，作为负责巨豪公司所属区域的分片负责人，督促巨豪公司落实企业安全生产主体责任不到位，日常监管工作不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：以上三人履行安全生产监管职责不到位的问题，建议移送市纪委监委作进一步调查后，依法依纪依规进行处理。
八、事故防范及整改措施
（一）巨豪公司要深刻吸取事故教训，加大对作业现场的安全监管，严格管控危险作业安全风险，加强安全风险辨识工作切实抓好公司的安全管理工作。一是要建立健全安全管理的各项规章制度，完善管理机制；二是要加强对从业人员的安全教育，提高从业人员的安全意识，杜绝作业过程中的不安全行为；三是要进行重要生产活动前按要求做好专项方案和应急处置措施；四是要按行业要求规范生产活动，并“举一反三”地做好隐患排查治理工作，防止发生其他事故。
（二）如皋经济技术开发区要严格按照属地监管原则，举一反三，督促各类企业落实安全生产主体责任， 提升本质安全度。一是要将事故在所辖范围内通报，督促提醒辖区内各生产经营单位深刻吸取事故教训，切实提高安全防范意识；二是要增强对辖区内各生产经营单位尤其是规模以下企业的安全生产监管力度，将监管工作做得更细更严更实；三是要要根据企业生产工艺特点，针对不同工艺、操作岗位尤其是高风险岗位，制定完善的分级监管、巡查检查等管理制度，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。
江苏巨豪矿山机械设备有限公司“9.30”爆炸事故调查组