江苏神马电力股份有限公司如皋分公司“10·18”一般机械伤害事故调查报告
2021年10月18日12时05分，位于如皋市如城街道益寿南路99号的江苏神马电力股份有限公司如皋分公司硅胶车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，受市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成了事故调查组，同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加。并聘请了3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改措施提出了建议，形成事故调查报告如下：
一、事故有关单位的基本情况
（一）事故有关单位概况
1.设备安装单位:苏州快捷机器人有限公司（以下简称：快捷机器人公司），住所：苏州市吴中区木渎镇金长路100号（西跨塘工业小区）1幢，统一社会信用代码：9132050656912098XL，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：朱伟，成立日期：2011年1月25日，经营范围：研发、生产、销售：工业机器人、机械手、自动化设备、工装夹具、机械配件；提供自动化系统设计方案；安装调试自动化设备等。
2.设备购买单位：江苏神马电力股份有限公司如皋分公司（以下简称：神马电力分公司），营业场所：如皋市如城街道益寿南路99号，统一社会信用代码：913206823138903235，类型：股份有限公司分公司，负责人:马斌；成立日期：2014年8月26日，经营范围：橡胶密封件,空心、支柱、线路绝缘子及套管，输电塔及横担，变电构支架，气体绝缘管道母线，电缆沟（盖板、电缆支架），盆式绝缘子，绝缘子辅助伞裙，绝缘拉杆，输变（配）电设备及其零件生产、销售等。总经理：王鸭群，质量安环总监：卫林辉，部件工厂总监：吕兆宝。
3.设备供货单位：苏州快捷智能科技有限公司（以下简称：快捷智能公司），营业场所：苏州市吴中区木渎镇金长路100号1幢，统一社会信用代码：91320506760517256N，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：邵春刚；成立日期：2004年04月20日；经营范围：研发、销售智能化设备；生产、加工、销售自动化设备、精密机械配件、五金制品、机电配件、塑料制品；自动化设备安装等。
（二）事故车间和设备概况
事故发生在神马电力分公司厂区西南角的硅胶车间（隶属于神马电力分公司部件工厂），车间长104米，宽21米，高11米。硅胶车间生产工艺流程主要包括配料、捏合、切胶、加硫、滤胶挤出、包装码垛六个步骤。车间职工分为A班、B班两个班组，共15人，车间主管林明生，该车间另有长白班4人。
事故设备为硅胶车间“硅胶加硫、滤胶、码垛自动化”产线，位于硅胶车间北侧中部。该自动化产线工艺流程为：“上料辅助传送—2000L螺杆加硫设备—出料辅助传送—在线冷却、多层传送—上料辅助传送—250mm滤胶机—称重包装打码—成品码垛—成品放置待出货”。事故发生时，自动化产线包括2000L螺杆加硫机、250mm滤胶机（神马电力分公司原有设备），1号、2号桁架机械手，5层冷却输送带，滤胶机喂料输送带等。
（三）设备购买及安装情况
2021年4月23日，神马电力分公司与快捷智能公司签订了《设备采购合同》，编号为SM092021042337。购买“硅胶加硫、滤胶、码垛自动化”生产线（非标设备），由快捷智能公司提供并负责设备的安装、调试。
4月26日，快捷智能公司与快捷机器人公司签订《工程转包合同》，双方约定：“以包工包料的方式将‘硅胶加硫、滤胶、码垛自动化生产线制造、安装、调试’项目转包给快捷机器人公司……快捷机器人公司在设备安装、调试过程中需要快捷智能公司安排人员协助，可以以协助申请函发起协助需求；经快捷智能公司同意安排人员参与项目活动的一切行为均代表快捷机器人公司，快捷机器人公司需进行全权管理，过程中发生的一切违法违规、事故后果均由快捷机器人公司承担”。朱伟为该项目的负责人。
7月21日，快捷机器人公司派安装人员到神马电力分公司厂区进行设备安装，快捷智能公司委派两名工程师弓新刚、刘海涛对该项目协助安装调试。快捷机器人公司与神马电力分公司签订了安全管理协议，约定了各自的安全生产管理职责。9月20日，神马电力分公司应快捷机器人公司要求安排操作人员配合进行设备上料调试。
事故发生时，该新设备处于调试整改阶段，因一直未能正常稳定运行，尚未交付神马电力分公司验收投入使用。
二、事故发生经过以及应急救援情况
（一）事故发生经过
2021年10月18日8时上班后，快捷智能公司的工程师弓新刚进行“硅胶加硫、滤胶、码垛自动化产线”设备调试作业，神马电力分公司操作工石高祥在滤胶机处进行硅胶块打包作业配合调试。
11时30分左右，石高祥午饭后回到工作岗位继续作业。11时40分左右，弓新刚离开生产线外出用餐，未关闭设备，自动化产线仍在运行中。
12时05分左右，在“硅胶加硫、滤胶、码垛自动化产线”西侧开炼机作业的神马电力分公司员工梁士杰听到设备报警声讯，赶紧前往查看，发现石高祥被2号桁架机械手压在硅胶冷却输送带上，身体面向东侧，头背部被机械手夹着压在输送带上的胶块上（头部佩戴安全帽）。
（二）应急救援情况
事故发生后，梁士杰立刻呼救，神马电力分公司线长鞠昌益、维修工邵洪来、车间生产主管林明生先后到达现场。鞠昌益将设备由自动状态调整到手动状态，维修工邵洪来将桁架机械手气管拔掉，使机械手松开。之后赶到的林明生将生产线复位，通过触摸屏手动操作2号桁架机械手上升，将机械手从石高祥头背部移开。现场人员合作拆除阻挡救援的滤胶机喂料输送带后，将石高祥救出，并拨打120急救电话，将受伤人员石高祥送往如皋市人民医院救治。石高祥经救治无效于10月23日10时死亡。
三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约185万元人民币。
死者：石高祥，男，汉族，1969年12月生，住江苏省如皋市如城街道宗岱村三组61号。
四、调查取证情况
（一）现场勘查情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：
1.本次发生事故的地点位于硅胶车间北侧中部2000L螺杆加硫机和滤胶机250之间的五层冷却输送带上，冷却输送带南侧是入口端1号桁架机械手，北侧是出口端2号桁架机械手，输送带呈南北方向。输送带最底层还留有12个硅胶块，底层最北侧顶端一块硅胶块上留有凹陷压痕，发生事故的2号桁架机械手位于该硅胶块上方。
2.事故设备四周设有高约1.8m的防护网，以膨胀螺丝固定，该防护网为快捷机器人公司在事故发生后安装。
3.防护网及操作柜上张贴有“当心机械伤人”、“当心触电”警示标志，也为事故发生后张贴。
（二）事故设备作业过程
2000L螺杆加硫挤出机将硅胶切割成体积为18cm*18cm*55cm、重量约为18Kg的硅胶块（硅胶块较软，易与输送带之间发生粘连）。输送带入口端1号桁架机械手以约20秒/块的速度将硅胶块抓取到冷却输送带最上层，冷却输送带共五层，每层长约5m，硅胶块运行到输送带末端时靠重力落到下一层输送带，通过输送带传送将硅胶块由65℃冷却到40℃左右。硅胶块运行至最下面一层输送带末端时，冷却架末端传感器检测到有料，2号桁架机械手以150mm/s的速度下降，将硅胶块抓起旋转90°后落放到滤胶机喂料输送带上，通过输送带传送将硅胶块投到滤胶机喂料口内，滤胶机挤出后进入由人工进行包装；如果最下面一层输送带末端无胶块或末端传感器未检测到有料，则2号桁架机械手不动作。
（三）专家分析报告（节选）
在输送带输送过程中硅胶块位置发生偏移，冷却架末端传感器未检测到硅胶块，2号桁架机械手停止动作。石高祥发现异常后，在未停机的情况下进入机械手运行区域处理，在石高祥背对机械手处理硅胶块时，冷却架末端传感器检测到有物体，机械手以150mm/s的速度下降，两片夹爪直接作用在石高祥头背部，将其挤压在输送带硅胶块上，下压力约为700KG并持续数分钟。
五、事故原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员发现设备异常后，在未关闭设备的情况下进入机械手运行区域进行处置，桁架机械手将其挤压在输送带硅胶块上，致其重伤死亡。
（二）间接原因
1.快捷机器人公司设备安装安全管理制度及操作规程不健全，未对配合调试作业人员进行有效的安全培训；安装调试组织管理不严密，调试人员违反安全管理规定，在设备未停机状态下离开，仅留配合调试人员独自在现场作业。
2.快捷机器人公司安全防护设施未安装到位，未能结合设备存在风险设置相应的安全警示标志，违规开展安装调试工作；未及时发现和消除事故隐患。
3.神马电力分公司管理人员对新上项目作业现场安全生产管理不到位，对员工的安全教育培训不到位。
（三）事故性质
江苏神马电力股份有限公司如皋分公司“10·18”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、责任认定与处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.石高祥，神马电力分公司加硫工，安全意识淡薄，发现设备异常后，在未关闭设备的情况下进入机械手运行区域进行处置，被桁架机械手挤压在输送带硅胶块上，经救治无效死亡，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已死亡，不再追究其相应责任。
2.朱伟，快捷机器人公司法定代表人，未健全本单位设备安装安全管理制度及操作规程，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚。
3.吕兆宝，神马电力分公司部件工厂总监，对所负责的新上项目作业现场安全生产监管不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚。
4.弓新刚，快捷智能公司设备安装调试人员，违反安全管理规定，在调试设备运行阶段离开岗位，使该设备处于无专人监管的状态，对事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予相应行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
快捷机器人公司设备安装安全管理制度及操作规程不健全，未对配合调试作业人员进行有效的安全培训。在设备调试期间，调试人员在设备未停机状态下离开，仅留配合调试人员独自在现场作业，未及时发现和消除事故隐患；安全防护设施未安装到位，未能结合设备存在风险设置相应的安全警示标志，对事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规给予罚款的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
（一）快捷机器人公司要深刻吸取事故教训，健全安全管理制度和操作规程，严格落实安全生产责任，加强安全隐患排查治理工作，对设备安装调试过程做好风险辨识、管控，加强作业现场安全管理，加大对员工的安全培训教育。
（二）快捷智能公司要深刻吸取事故教训，根据法律规定履行相应的义务。督促承包商切实履行安全生产主体责任，落实各项安全防范措施，加强对员工的安全培训教育，从源头上杜绝事故的发生。
（三）神马电力分公司要深刻吸取事故教训，加强安全教育和培训，强化安全管理工作，明确相关的现场安全管理要求。
（四）如皋高新区管委会要将事故在辖区内进行通报，切实履行属地监管职责，督促相关单位认真履行安全生产主体责任，遏制各类生产安全事故的发生。
江苏神马电力股份有限公司如皋分公司
“10·18”一般机械伤害事故调查组