2023年1月29日9时10分左右，位于如皋市长江镇南通瑞泰船务工程有限公司内的水上浮船坞“瑞泰坞”（东经 120°38′0″，北纬 32°0′57″）内船舶“狐步”轮艉甲板处发生一起其他爆炸事故，造成2人死亡，直接经济损失约428万元。

事故发生后，南通市委市政府和如皋市委市政府主要领导分别作出批示。如皋市政府分管领导带领市发改委、市应急管理局、市公安局，南通如皋海事处等部门和单位负责人赶赴事故现场，指导事故善后处置及事故调查工作。南通市应急管理局分管领导率业务处室负责同志赶赴现场指导事故善后工作。1月31日，南通市安全生产委员会办公室下发了《关于对南通瑞泰船务工程有限公司“1·29”事故挂牌督办的通知》，对该起事故查处挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，如皋市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市发改委、市交通运输局、长航公安如皋派出所、南通如皋海事处、长江镇政府等相关部门和单位人员组成的事故调查组，邀请市纪委监委、市检察院派员参加事故调查。同时邀请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位、责任人员的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，如皋长江南通瑞泰船务工程有限公司“1·29”一般其他爆炸事故是一起因电焊工违规操作引起的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.总承包单位：南通瑞泰船务工程有限公司（以下简称：瑞泰公司）成立于2008年4月2日，注册地址：如皋市长江镇（如皋港区）泓北沙环岛路1号，统一社会信用代码：913206826739268955，企业类型：有限责任公司，法定代表人：张桂华，经营范围：船舶配件及船舶设备工程的安装、船舶修理（以上凭有效资质经营）；钢结构件加工、销售；船舶修理技术咨询、技术服务；海洋工程模块、海洋工程装备配套件研发、制造、加工、销售等。营业期限自2008年4月2日至无固定期限。

2.劳务分包单位：江苏万弘船舶工程有限公司（以下简称：万弘公司）成立于2020年4月28日，注册地址：徐州市睢宁县凌城镇工业园区纬八路19号，统一社会信用代码：91320324MA21CN0K33，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：万国平，经营范围：船舶改装；船舶设计；船舶自动化、检测、监控系统制造；船舶修理；船用配套设备制造；轴承、齿轮和传动部件制造等。营业期限自2020年4月28日至无固定期限。

3.劳务分包单位：徐州耀泰船舶工程有限公司靖江分公司（以下简称：耀泰分公司）成立于2018年3月28日，注册地址：靖江市经济技术开发区康桥路2号港城大厦，统一社会信用代码：91321282MA1W9N4A7C，企业类型：有限责任公司分公司，负责人：周志刚，经营范围：船舶室内工程施工；船舶涂装工程施工；船舶修理；船用配套设备安装；船用管道安装；钢结构制造；钢结构工程施工。营业期限自2018年3月28日至无固定期限。

（二）合同签订情况

2023年1月1日，瑞泰公司与万弘公司签订了《工程承包总合同》，合同号2023（JD01），工程承包内容为船舶管系维修、电气修理，合同有效期1年。并同时签订了《安全、环境、保卫与职业健康责任协议书》《安全生产目标责任书》《企业安全生产主体责任承诺书》。万弘公司隶属瑞泰公司机电车间所辖班组，又分为万弘铜工班组、万隆电工班组。

2023年1月1日，瑞泰公司与耀泰分公司签订了《工程承包合同》，合同号2023（CT11），工程承包内容为船体钢结构修理，合同有效期1年。并同时签订了《安全、环境、保卫与职业健康责任协议书》《安全生产目标责任书》《企业安全生产主体责任承诺书》。耀泰分公司隶属瑞泰公司舾装车间所辖班组，又被称为耀泰班组。

（三）“狐步”轮维修项目情况

2023年1月上旬，瑞泰公司承接了外籍船舶“狐步”轮维修项目，项目内容包括压载水系统改造、船体外板打砂油漆、主机辅机修理等。1月22日（正月初一），“狐步”轮驶入瑞泰公司，1月23日，“狐步”轮进入水上浮船坞瑞泰坞。1月24日开始进行维修，负责本次“狐步”轮维修的项目组成员有项目经理田正州、船体结构主管卞松林、轮机主管王楠、电气工程主管白国斌、涂装主管黄斌、安全主管钟彬彬。其中船体结构和涂装工程属于舾装车间，轮机工程和电气工程属于机电车间。

项目组在跟船方核对工程修理清单后，由各车间主任安排施工队伍上船作业。其中，万弘铜工班组根据机电车间安排，负责“狐步”轮维修项目的压载水管道安装、常规管道修理，班组长陈建清；万隆电工班组根据机电车间安排，负责该项目压载水系统电气设备安装及铺设电缆，班组长乔王永；耀泰班组根据舾装车间安排，负责该项目的部分船体钢结构修理，班组长吴春林。

（四）涉事设备情况

涉事设备是一台金属二氧焊机橱柜，为瑞泰公司自制，编号“2-4”，二氧焊机橱柜形状为长方体，高度1800mm，宽度1090mm，厚度868mm，分上下两部分，中间有隔板，上部分为工具箱，有两扇柜门，有插销锁可上锁。

橱柜内有一组2台二氧焊机机箱、2个二氧焊机机头、附属管线、焊丝、衬垫等物品。2个二氧焊机机头放置于橱柜上方工具柜，2台机箱放置于橱柜下方，箱体右上角安装有一380V电源开关箱。该二氧焊机橱柜于1月24日从码头用吊机吊运至“狐步”轮艉甲板处，是耀泰班组从瑞泰公司资产管理部申领，事发前一直是耀泰班组使用。1月27日晚，耀泰班组吴春林使用完二氧焊机后，断开气源、电源，将二氧焊机机头收进橱柜内并使用一把U型锁锁上。至1月29日事故发生时，该二氧焊机处于停用状态。

距离涉事二氧焊机橱柜前方280cm处有同类型二氧焊机橱柜一台，编号“2-5”，为万弘铜工班组使用（详见图1）。

图1万弘铜工班组使用的二氧焊机橱柜

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2023年1月29日7时45分，万弘铜工班组班组长陈建清在岸上召集朱平、徐戴军等12名作业人员进行晨会，对当天工作进行安排及班前交底。安排电焊工徐戴军和辅助工薛为忠负责“狐步”轮舷外管焊接，其余作业人员在“狐步”轮机舱进行压载水管安装作业。会后，作业人员登船作业，徐戴军在艉甲板处做作业前准备工作，薛为忠在浮船坞坞底等候徐戴军放下二氧焊机机头。与此同时，万隆电工班组晨会后，电工张伟带着徒弟李志强等人登上“狐步”轮开始工作。

万弘铜工班组带班朱平带领作业人员登船后，考虑到班组在艉甲板处仅有的一台二氧焊机需要在机舱使用，于是准备借耀泰班组放置在艉甲板处的二氧焊机给徐戴军使用。8时25分，朱平在机舱口打电话联系耀泰班组吴春林，向他借用二氧焊机。吴春林答复，耀泰班组的二氧焊机被锁在二氧焊机橱柜里，他等会儿来开锁。朱平与吴春林通完电话后，交待站在旁边的徐戴军在艉甲板处等待人来开锁，遂前往机舱内工作。9时左右，徐戴军从艉甲板下到机舱去找朱平，告知未有人来开锁。9时04分，朱平再次打电话询问。吴春林表示还要等一会儿，并告诉朱平，如果他们急用，可以先把二氧焊机橱柜上的锁敲掉。两人通完电话后，朱平告诉徐戴军，让他上去把锁敲掉，之后徐戴军一人返回甲板。

9时10分左右，“狐步”轮安全主管钟彬彬在机舱听到“砰”的一声响，就到艉甲板处查看情况，发现艉甲板处耀泰班组的二氧焊机橱柜倒在甲板上，冒着黑烟，有两个人趴在二氧焊机橱柜附近。随后赶来的朱平前去查看，发现伤者是徐戴军和电工班组的学徒工李志强，两人头部均严重受创。

（二）事故报告、应急处置及救援情况

事故发生后，赶到现场的钟彬彬切断了艉甲板右侧配电箱电源，并打电话向瑞泰公司安监部经理张彪汇报事故情况。与此同时，“狐步”轮项目经理田正州接报后到达事故现场，通知相关部门切断整条船的维修电源和各类气源，保护事故现场，疏散围观人员，并将事故向瑞泰公司总经理赵俊祥汇报，赵俊祥通知副总经理王军启动公司应急救援预案。现场人员合力将受伤的徐戴军、李志强二人通过应急吊笼转运到岸上，瑞泰公司派车将二人送往医院救治。10时40分左右，经南通大学附属医院急诊医生诊断，徐戴军、李志强二人死亡。

瑞泰公司副总经理王军于9时36分向长江镇船舶海工和旅游度假区陈新华报告事故情况，陈新华随即向园区负责人和长江镇相关领导报告了事故的相关情况；王军于10时46分向长江航运公安局南通分局如皋派出所所长施嵘报告了事故情况。接警后，长航公安如皋派出所民警迅速赶赴现场，对事故现场进行保护、设置警戒线，并与长江航运公安局南通分局刑侦支队、治安支队、消防支队对事发现场开展现场勘查。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故造成2人死亡。

1.徐戴军，男，44岁，江苏如东人，2023年1月1日与万弘公司签订劳动合同，电焊工。

2.李志强，男，19岁，贵州贵阳人，2022年12月30日与万弘公司签订劳动合同，辅助工（学徒）。

（二）直接经济损失情况

本起事故直接经济损失约为428万元。

四、现场勘查、专家分析意见和调查情况

（一）现场勘查情况

现场位于瑞泰公司“瑞泰”坞内的“狐步”轮艉甲板处。“瑞泰坞”（东经 120°38′0″，北纬32°0′57″）位于长江如皋段泓北沙港池内，“瑞泰坞”东侧为长三角精品粮油产业园油库，西北侧为江苏海通海洋工程装备有限公司。外籍船舶“狐步”轮停靠在“瑞泰坞”内。

“狐步”轮船体为红褐色，船舶类型为散货轮，国际海事组织No.9580144，船旗马绍尔群岛，由船首往船尾分别是船首甲板区域、货舱区域、生活区区域、船尾甲板区域。货舱区域共有五个货舱，生活区共五层，上层建筑为白色。船总长度180m，最大高度42.84m，宽度30m，注册总吨位23587T，净注册吨位11598T。

生活区后方与船尾区交接处为墨绿色船尾过道，船尾过道上方为脚手架管（又称过线架，详见图2），脚手架上方缠绕各类电线、气线。整个船尾甲板上、生活区后方墙面上、二层生活区甲板上不规则散落人体组织及血迹。船左舷与船尾区域交界处有两黄色系缆桩，在系缆桩后方甲板上有两块不规则形状黄色安全帽碎片。

图2 船尾过道上方为脚手架管（过线架）

在距船后方栏杆80cm、左侧栏杆250cm处有一金属制二氧焊机机柜，编号为2-4，该机柜呈向后方倒下状态（详见图3），机柜上方工具柜两扇柜门（单扇尺寸为640mm*520mm）已被炸飞，一扇坠落至船舶下方的船坞甲板艉部左后侧，另一扇炸飞坠落至生活区后方机舱门下方台阶处，两扇柜门均已扭曲变形，柜门上有一插销锁，未见挂锁，该插销头部向外弯曲变形。

图3涉事二氧焊机橱柜

涉事二氧焊机橱柜上方工具柜（工具柜尺寸：长*宽*高=1280mm*868mm*1040mm，容积为1.56m3）内有一副二氧焊机机头及组合电源线、信号线和二氧化碳皮气管，箱体上顶板、隔板以及背板均呈现爆炸冲击波导致的向外扩散形状，箱体内右上角处有明显燃烧灼烧痕迹，右上角处部分二氧焊机线已燃烧碳化。箱体内右上角安装有一380V电源开关箱，开关箱已被爆炸冲击波震出箱体，电源线已处于脱落状态，箱体内380V电缆线部分已燃烧碳化，橱柜下部分有两个二氧焊机主机（详见图4）。

图4 涉事二氧焊机橱柜内部照片

在倒下的二氧焊机机柜前方50cm甲板上有一二氧焊机机头、附属管线及损坏的焊丝盘。另有一副氧气、天然气软管，氧气、天然气软管无割刀连接，现场未发现割刀。在该二氧焊机机柜左侧还有一台的蓝色金属工具箱，内有各类工具杂物。

船右舷与船尾交界处有一供气站，由前往后分别有氧气、天然气、二氧化碳三种气包。涉事二氧焊机橱柜与三种气包的距离为约20-25m（20m为直线距离，24.8m为经由过线架距离）。

二氧焊机机柜前方210cm处有一废油柜，废油柜左侧面有喷溅状血迹，废油柜左后方甲板上有一黄色安全帽及黄色安全帽碎片，黄色安全帽内外存在血迹。废油柜左侧甲板上有一捆缆绳，缆绳上有两处血泊。废油柜左侧150cm处有一墨绿色金属踏板，在踏板右后方有一银色挂锁，上面印有“XIBAO 50mm”字样，该挂锁锁头消失，只剩锁体，锁头与锁体连接孔变形开裂。

以上前、后、左、右参照船只行进方向确定。

（二）专家分析意见（摘要）

结合事发当日天气状况，询问涉事相关人员情况，调阅相关资料记录，并现场对编号为2-5的同类型二氧焊机橱柜、气包快速接头端进行模拟试验，排除以下事故可能性：

1.雷击及静电造成二氧焊机爆炸；

2.二氧化碳皮气管误插氧气、天然气快速接头通往二氧焊机橱柜，引发爆炸；

3.工人将氧气、天然气软管（又称割刀皮带）端头对折后夹在二氧焊机橱柜上方工具柜柜门上端门缝；

4.工人在将氧气、天然气软管端头对折后夹放在二氧焊机橱柜上方工具柜下端门缝，前往氧气、天然气包快速接头端插入气体后，氧气、天然气泄漏至二氧焊机橱柜的工具柜内形成易燃易爆混合性气体，因380V电源开关接线处存在接触不良情况，电路火花引发爆炸、燃烧；

5.工人将未关紧阀门的割刀连带氧气、天然气软管放置在二氧焊机橱柜工具柜下方的二氧焊机箱空档处，前往氧气、天然气包快速接头端插入气体后，氧气、天然气泄漏至二氧焊机橱柜的工具柜内，工人回到二氧焊机橱柜处进行割刀点火动作，引燃柜体内混合气体，发生爆炸、燃烧。

认定导致本次事故的主要原因为：电焊工徐戴军准备用二氧焊机橱柜前方甲板上放置的一副氧气、天然气软管接上割刀，用来切割U型门锁。徐戴军前往25米外氧气、天然气包快速接头处插入快速接头通气，随即返回工具箱处寻找割刀，期间靠近二氧焊机橱柜的未连接割刀的氧气、天然气软管端口大量氧气、天然气泄漏至二氧焊机橱柜上方工具柜内。徐戴军在寻找割刀未果的情况下，使用焊渣锤敲击工具柜U形门锁，敲击产生的火花引爆二氧焊机橱柜工具柜内爆炸性混合气体，爆炸瞬间产生的冲击波致使两扇柜门飞出砸中徐戴军和路过的李志强二人头部。

（三）相关调查情况

1.人员持证情况

徐戴军，持焊接与热切割作业证，初次发证日期：2015年2月2日，发证机关：上海市应急管理局，有效期2021年4月21日-2027年4月20日。

2.气象情况

经查询气象记录显示，2023年1月29日8-10时，如皋市长江镇天气晴好，无雷电活动，极大风力4级（6.1m/s）。

3.焊渣锤位置

根据朱平的询问笔录以及其提供的事故发生后现场照片，事故现场的焊渣锤位于倒下的二氧焊机橱柜左侧万弘铜工班组工具箱门下方。

4.安全生产投入情况

瑞泰公司2022年度计划投入安全生产费用173.5万元，当年安排190.3万元用于安全生产投入。2023年度计划投入201.8万元用于安全生产。

5.应急处置情况

经调查，瑞泰公司在事故发生后，依据应急预案开展应急救援处置，人员疏散及时，积极抢救伤员；如皋市相关部门和单位在接到事故报告后，立即赶往现场，开展应急处置和善后工作，未发现救援处置过程中不足之处。

五、事故原因

（一）直接原因

电焊工徐戴军使用焊渣锤敲击二氧焊机橱柜工具柜U形门锁，敲击产生的火花引爆工具柜内爆炸性混合气体，爆炸瞬间产生的冲击波致使柜门飞出砸中两名作业人员。

（二）间接原因

1.瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位，未能严格落实安全生产管理工作要求，未能有效督促劳务外包单位和人员严格落实公司安全管理规定；对作业人员安全教育培训不到位，作业人员违反明火作业安全管理规定作业；开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

2.万弘公司安全生产管理规章制度不健全，对作业人员的安全生产教育和培训不到位。

3.监管部门对船舶修造行业的监管不力，尤其是对外轮维修作业过程中的安全监管存在认识上的不足；属地政府对船舶修造企业落实安全生产主体责任监督检查不到位。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

徐戴军，万弘铜工班组电焊工。使用焊渣锤敲击二氧焊机橱柜工具柜U形门锁，敲击产生的火花引爆工具柜内爆炸性混合气体，爆炸瞬间产生的冲击波致使柜门飞出砸中两名作业人员，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已死亡，不再追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.张桂华，瑞泰公司法定代表人。安全生产履职不力，未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规对其给予罚款的行政处罚。

2.万国平，万弘公司法定代表人。安全生产履职不力，未健全安全生产管理规章制度，对作业人员的安全生产教育和培训不到位。对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规对其给予罚款的行政处罚。

（三）建议单位内部处理的人员

1.田正州，“狐步”轮维修项目经理。履行职责不到位，未能有效监督施工班组严格执行本单位安全生产规章制度及操作规程，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由瑞泰公司依据公司管理规定对其给予相应的处理。

2.陈建清，万弘铜工班组班组长。履行职责不到位，对作业人员的安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。

处理建议：由瑞泰公司依据公司管理规定对其给予相应的处理。

（四）建议追责问责的有关公职人员

1.邹俊亮，中共党员，如皋市长江镇临港产业园工作人员。具体负责园区安全生产工作，对船舶修造企业落实安全生产主体责任监督检查不到位，对事故发生负有责任。

处理建议：由有管理权限的纪检部门给予提醒谈话。

2.冯虎斌，中共党员，如皋市长江镇人武干事。负责船电气行业的安全监管等工作，对船舶修造企业落实安全生产主体责任监督检查不到位，对事故发生负有责任，

处理建议：由有管理权限的纪检部门给予提醒谈话。

3.陈小剑，中共党员，如皋市发改委安全科科长。主要负责船电气行业的安全监管，对船舶修造行业的监管不力，尤其是对外轮维修作业过程中的安全监管存在认识上的不足，对事故发生负有责任。

处理建议：由有管理权限的纪检部门给予提醒谈话。

（五）建议给予行政处罚的单位

1.瑞泰公司安全生产主体责任落实不到位，未能严格落实安全生产管理工作要求，未能有效督促劳务外包单位和人员严格落实公司安全管理规定；对作业人员安全教育培训不到位，作业人员违反明火作业安全管理规定作业；开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规给予其罚款的行政处罚。

2.万弘公司安全生产管理规章制度不健全，对作业人员的安全生产教育和培训不到位。对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）瑞泰公司要深刻吸取事故教训，提高认识、举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任；扎实开展安全生产教育和培训工作，督促作业人员严格执行相关安全生产规章制度和操作规程；加强对劳务单位的管理，强化作业现场的安全管理，积极落实安全风险分级和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故发生。

（二）万弘公司要充分认识安全生产的重要性，牢固树立安全发展和“以人为本”的理念，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对作业人员开展必要的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识。

（三）长江镇要牢固树立安全发展理念，切实树牢红线思维和底线意识，严格落实属地安全监管责任，从根本上查找在船舶修造行业安全监管中存在的不足；要指导督促企业全面落实安全生产主体责任，排查安全风险隐患，提高安全管理水平。要加大执法检查力度，有效管控各类安全风险。

（四）市发改委要进一步加强对船舶修造行业的安全生产监督管理工作，特别是要完善对外轮维修作业的安全监管，切实防控重大安全风险；督促船舶修造企业全面落实安全生产主体责任；扎实开展船舶修造行业安全专项整治。

如皋长江南通瑞泰船务工程有限公司

“1·29”一般其他爆炸事故调查组